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食物所致过敏检查

食物所致过敏检查体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

过敏反应描述：

请详细描述您在食用特定食物后出现的过敏反应症状，包括皮肤反应、呼吸道反应以及消化道反应等。请注明食用该食物后反应出现的时间和持续时间。

1.食物过敏史：

1.1过敏食物：

请列举您已知的食物过敏源，包括食物的种类和具体名称。

1.2过敏反应：

请说明您对每种食物过敏源的具体过敏反应症状，以及该过敏反应的发生频率和严重程度。

2.食物摄入记录：

请详细记录您近期摄入的食物，包括每天的主食、蔬菜、水果、肉类、坚果和乳制品等。请注明食物的种类、名称以及摄入的时间和摄入量。

3.过敏相关史：

3.1过敏性疾病：

请列举您是否患有过敏性鼻炎、荨麻疹、哮喘等相关过敏性疾病，并注明各疾病的发作频率和严重程度。

3.2家族过敏史：

请说明您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有食物过敏史或其他过敏性疾病。

4.就诊历史：

4.1过敏诊断：

请注明您是否曾就诊于医生进行食物过敏诊断，并提供相应的诊断报告或检测结果（如皮肤试验、血清特异性IgE抗体测定等）。

4.2过敏治疗：

请说明您是否接受过食物过敏相关的治疗，以及治疗的具体方法和效果。

5.体格检查：

5.1皮肤状况：

请注明您的皮肤是否有异常，如湿疹、皮疹等，以及可能与食物过敏相关的皮肤症状。

5.2呼吸道状态：

请注明您的呼吸道是否存在异常，如喘息、咳嗽等，以及可能与食物过敏相关的呼吸道症状。

5.3消化系统状态：

请注明您的消化系统是否有异常，如腹痛、恶心、呕吐等，以及可能与食物过敏相关的消化系统症状。

6.血液检查：

请检验您的血液中特异性IgE抗体水平，以确定是否存在和特定食物过敏相关的免疫反应。

备注：

请在此处注明任何您认为值得一提的信息，如对某些食物的偏好或排斥、其他过敏相关的疾病史等。

重要事项：

此检查表格仅作为咨询参考，具体的食物过敏检查需由专业医生根据个体情况进行。请依据医生的建议进行检查和治疗，并遵循医生的指导。

以上所提供的信息将仅用于您的食物过敏检查，不会用于其他商业用途。医生将会保密您的个人信息，并依据相关法律和法规进行保护。

请如实填写以上信息，以确保您的食物过敏检查结果准确可靠。感谢您的合作和配合！