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食物过敏原检测
体检编号：_________日期：_________姓名：_________
一、基本信息
1.性别：_________2.年龄：_________3.身高：_________cm4.体重：_________kg
二、过敏症状
1.在接触或摄入某些食物后是否出现过敏症状？（是/否）
如果是，请填写以下详细信息：
1.1过敏症状的具体描述：_____________________________________________________
1.2过敏症状的持续时间：____________小时/天
1.3过敏症状的严重程度：（轻微/中等/严重）
1.4过敏症状的频率：（每天/每周/每月/偶尔）
2.曾经进行过食物过敏原检测吗？（是/否）
如果是，请填写以下详细信息：
2.1检测方式：（血液检测/皮肤刺激试验/其他）
2.2检测结果：（阳性/阴性）
三、家庭过敏史
1.家人中是否有人有过食物过敏症状？（是/否）
如果是，请填写以下详细信息：
1.1过敏症状的具体描述：_____________________________________________________
1.2过敏症状的持续时间：____________小时/天
1.3过敏症状的严重程度：（轻微/中等/严重）
1.4过敏症状的频率：（每天/每周/每月/偶尔）
四、食物摄入情况
请填写以下内容，包括您经常食用的食物。
食物名称摄入频率（每天/每周/每月/偶尔）过敏症状
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五、其他过敏原接触情况
请填写以下内容，包括您与其他过敏原的接触情况。
过敏原名称接触频率（每天/每周/每月/偶尔）过敏症状
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六、其他健康情况
请填写以下内容，以了解您的整体健康状况。
1.有无慢性疾病史或其他重大健康问题？（是/否）
如果是，请填写具体疾病或健康问题的名称和描述：__________________________________
2.正服用的药物或补充剂：_____________________________________________________
（请包括药物名称、剂量和使用频率）
3.是否接受过手术或特殊治疗？（是/否）
如果是，请填写具体手术或治疗的名称和日期：_____________________________________
七、体检医生建议
请根据以上信息，填写医生的建议和备注，以指导进一步的诊断和治疗。
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