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是否需要接受进一步检查

体检表格

姓名：性别：年龄：联系方式：

请在下面的表格中选择相应的选项：

1.身体状况：

a)不适或有明显症状：[]是[]否

b)头痛或头晕：[]是[]否

c)呕吐或恶心：[]是[]否

d)胸部疼痛或不适：[]是[]否

e)呼吸困难或气促：[]是[]否

f)咳嗽或咳痰：[]是[]否

g)喉咙痛或声音嘶哑：[]是[]否

h)腹痛或消化不良：[]是[]否

i)大便异常：[]是[]否

j)尿频、排尿困难或尿不尽：[]是[]否

k)性功能问题：[]是[]否

l)视力模糊或眼痛：[]是[]否

m)听力下降或耳痛：[]是[]否

n)关节疼痛或肌肉不适：[]是[]否

o)全身疼痛或乏力：[]是[]否

2.个人史：

a)过去是否有严重疾病史：[]是/请注明_________[]否

b)过去是否接受过手术或住院治疗：[]是/请注明_________[]否

c)过去是否有慢性疾病或患有遗传病：[]是/请注明_________[]否

d)过去是否患有传染性疾病或接触传染疾病的人：[]是/请注明_________[]否

e)是否有吸烟、饮酒、吸毒习惯：[]是/请注明_________[]否

3.家族史：

a)家人中是否有人患有严重疾病：[]是/请注明_________[]否

b)家族中是否有人患有遗传病：[]是/请注明_________[]否

c)家人中是否有人接触传染性疾病的人：[]是/请注明_________[]否

4.进一步检查需求：

a)血液检查：[]是[]否

b)尿液检查：[]是[]否

c)X射线检查：[]是[]否

d)超声波检查：[]是[]否

e)心电图：[]是[]否

f)其他检查：[]是/请注明_________[]否

5.附加信息或其他问题：

请在以上表格中选择适用的选项，并在需要注明的地方填写相关信息，以便医生更好地了解您的状况并作出相应的进一步检查建议。确保填写准确，并及时与医生或医疗机构联系以获得进一步指导和解答。记得谨慎对待个人隐私信息，确保只将表格发送给相关的医疗专业人士。

祝您健康！