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风湿关节炎临床路径

适用对象

第一诊断为风湿性关节炎（ICD-10：M00.901）。

诊断依据

1.临床表现

-多数患者发病前1-6周有链球菌感染前驱症状，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等上呼吸道感染表现。

-典型的关节炎表现为游走性、多发性大关节炎，常见于膝、踝、肩、腕、肘等关节，局部呈红、肿、热、痛的炎症表现。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2周内消退。发作后无变形遗留，但常反复发作，可同时侵犯几个关节，或一个关节症状消退后，另一个关节接着发炎。

-不典型者仅有关节酸痛，而无其他炎症表现。

2.实验室检查

-血常规：白细胞计数轻度至中度增高，中性粒细胞增多，核左移；常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量降低，呈正细胞正色素性贫血。

-急性时相反应物：血沉增快，C反应蛋白升高。血沉在关节炎发作时增快，病情缓解时可恢复正常，但受心力衰竭、红细胞增多症等因素影响。C反应蛋白在炎症过程中升高，病情缓解时下降。

-链球菌感染证据：咽拭子培养可发现A组乙型溶血性链球菌，但阳性率仅20%-25%。抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高，大于500单位为异常，在感染后2周左右开始升高，4-6周达高峰，8-10周逐渐恢复正常。此外，抗链球菌激酶、抗透明质酸酶等抗体滴度也可升高。

3.影像学检查

-X线检查：早期关节X线片可见关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽；后期一般无骨质破坏等特征性改变，有助于与其他关节疾病相鉴别。

-超声检查：可清晰显示关节滑膜、关节腔积液、肌腱等结构。在风湿性关节炎中，可发现滑膜增厚、关节腔少量积液等表现，对于早期诊断和病情监测有一定价值。

治疗方案的选择

1.一般治疗

-休息：在急性期应卧床休息，直至关节炎症状基本控制。一般休息时间不少于3周，有心脏炎者应绝对卧床休息至急性症状完全消失、血沉恢复正常后，再逐渐起床活动。

-饮食：给予富含营养、易消化的食物，补充足够的蛋白质和多种维生素，以增强机体抵抗力。

2.药物治疗

-抗生素：目的是消除残存的链球菌感染灶。首选青霉素，80万-160万单位，每日2-3次，肌内注射，连用10-14天。对青霉素过敏者，可改用红霉素，每日1-2g，分3-4次口服，疗程同样为10-14天。也可选用阿奇霉素等其他大环内酯类抗生素。

-抗风湿药物

-水杨酸制剂：是治疗急性风湿性关节炎的常用药物，对缓解关节疼痛和消除炎症有较好效果。阿司匹林为首选，成人每日3-6g，分3-4次口服；儿童每日80-100mg/kg，分3-4次口服。症状控制后剂量减半，维持6-12周。服用水杨酸制剂时应注意副作用，如恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，以及耳鸣、听力下降等耳毒性反应。为减少胃肠道刺激，可同时服用氢氧化铝等抗酸药，但不宜加用碳酸氢钠，因后者可降低水杨酸制剂在胃肠道的吸收和增加肾脏排泄。

-糖皮质激素：适用于病情严重，如有心脏炎、高热、急性关节炎等情况。常用泼尼松，成人每日30-60mg，儿童每日1-2mg/kg，分3-4次口服。症状控制后逐渐减量，每1-2周减5-10mg，维持剂量为每日5-10mg，总疗程8-12周。糖皮质激素的副作用较多，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松等，使用过程中需密切观察并及时处理。

3.中医治疗

-中药：根据中医辨证论治原则，风湿性关节炎可分为行痹、痛痹、着痹和热痹等不同证型。行痹治以祛风通络、散寒除湿，可选用防风汤加减；痛痹治以温经散寒、祛风除湿，乌头汤为主方；着痹治以除湿通络、祛风散寒，薏苡仁汤加减；热痹治以清热通络、祛风除湿，白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

-针灸：针刺穴位可根据关节疼痛部位选取，如膝关节痛取犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉等穴位；踝关节痛取昆仑、太溪、解溪、丘墟等穴位。针刺手法根据病情虚实采用补泻手法，一般留针20-30分钟，每日或隔日1次。艾灸可选用温和灸、回旋灸等方法，以温通经络、散寒止痛。

标准住院日

一般为10-14天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：M00.901风湿性关节炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

-血常规、尿常规、大便常规。通过血常规可了解白细胞、红细胞、血小板等情况，判断有无感染、贫血等；尿常规可检测有无蛋白尿、血尿等肾脏损害表现；大便常规可排除肠道寄生虫感染等情况。

-肝肾功能、电解质、血糖、血脂。评