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食道胃部状况

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

职业：

一、饮食习惯：

1.主要饮食内容（包括主食、荤素食比例等）：

2.餐前是否有细嚼慢咽的习惯：

3.饮食是否偏向油腻、辛辣等刺激性食物：

4.是否有晚餐过晚或过饱的情况：

5.是否有饭后躺下或睡觉的习惯：

二、消化功能：

1.是否有胃胀、胃痛、恶心、消化不良等症状：

2.是否有食欲不振或食物反流的情况：

3.是否出现过呕吐或吞咽困难的症状：

4.是否有大便不规律或腹泻的情况：

5.是否感觉长时间饱腹感或胃中不适的情况：

三、生活习惯：

1.是否吸烟或经常暴露在二手烟环境下：

2.是否经常饮酒或过量饮酒：

3.是否经常服用止痛药或消炎药：

4.是否经常处于高压、紧张的工作状态：

5.是否有良好的睡眠习惯：

四、药物使用：

1.是否使用过抗生素或其他药物：

2.是否存在药物过敏史：

3.是否正常遵医嘱使用药物：

4.是否滥用非处方药物：

5.是否服用过乙肝疫苗或其他相关防疫药物：

五、家庭病史：

1.是否有胃病、食道炎症或消化道肿瘤等相关疾病家庭史：

2.是否有胃息肉、胃溃疡等胃病个人病史：

六、其他症状：

1.是否有胸骨后灼热感、胸口痛、嗳气等症状：

2.是否感到气短、乏力、食欲不振等情况：

3.是否有喉咙疼痛、声音嘶哑等情况：

4.是否有不明原因的体重减轻情况：

5.是否有血便、黑便或大便颜色异常的情况：

七、过去病史：

1.曾患有哪些胃病、消化不良疾病等：

2.曾做过哪些与胃肠道相关的手术或检查：

3.是否有慢性疾病（如糖尿病、高血压等）：

4.是否有过食道或胃部炎症、溃疡等病史：

5.是否有过食道或胃部肿瘤、息肉等病史：

请如实填写以上表格，并确保提供详细准确的信息，这将有助于医生为您进行准确的食道胃部状况评估。同时，如果您有其他相关症状或疾病史，请在表格中补充说明，以便医生全面评估您的健康状况。

感谢您的配合！