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失禁管理评估

一、个人信息

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

二、病史信息

1.既往病史：

-高血压:

-糖尿病:

-心脏病:

-中风:

-其他:

2.家族病史：

-高血压:

-糖尿病:

-心脏病:

-中风:

-其他:

三、失禁问题描述

1.失禁类型：

-尿失禁:

-粪失禁:

-尿粪混合失禁:

(在下面填写具体症状的答案)

2.失禁频率：

-日常性失禁:

-偶发性失禁:

-夜间失禁:

3.失禁程度：

-轻度:

-中度:

-重度:

4.失禁对生活质量的影响程度：

-轻微:

-中等:

-严重:

5.失禁的持续时间：

-0-6个月:

-6-12个月:

-超过12个月:

四、失禁管理方案评估

1.目前是否使用任何失禁管理产品或方法：

-是:

-否:

若是，请在下面填写具体的产品或方法名称及使用频率：

2.过去使用的失禁管理产品或方法（若有）：

-产品/方法名称：

-使用时长：

-效果评估：

3.目前身体锻炼情况：

-有运动习惯:

(请填写具体运动项目及频率)

-没有运动习惯:

(若无，请填写具体的原因)

4.饮食习惯：

-饮食平衡:

(请填写主要食物种类及摄入频率)

-饮食不平衡:

(若不平衡，请填写具体情况)

5.是否患有便秘：

-是:

-否:

若是，请在下面填写便秘症状及频率：

6.目前是否患有其他疾病或并发症：

-是:

-否:

若是，请在下面填写具体疾病或并发症的症状及治疗情况：

7.目前就医情况：

-在治疗中:

-已康复:

-无医疗干预:

五、生活习惯评估

1.饮水频率及摄入量：

-日常饮水量：

-定时排尿或便意：

-饮水种类：

(请填写主要饮品名称及摄入频率)

2.抽烟与饮酒：

-是否抽烟：

-是否饮酒：

(请填写具体情况及频率)

3.服药情况：

-是否在使用药物：

-药物名称：

-用药方式及频率：

(请填写具体情况)

4.是否存在焦虑、抑郁等心理状况：

-是：

-否：

若是，请在下面填写具体症状及医疗处理情况：

六、其它补充信息

请在下面补充您认为相关的其它信息，比如目前是否有急迫性小便情况、尿频、尿急：

七、建议和备注

根据您提供的信息，我们建议您进行以下的失禁管理方案，并咨询医生的建议：

-适度运动；

-饮食调整；

-失禁管理产品使用；

-如有相关并发症，需接受适当治疗；

-定期复查。

请注意：该体检表格仅作为参考，具体的治疗方案需要依据医生的建议进行制定。