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附件2-1
绿色工厂自评价报告
申报单位：
所在省市：
工业和信息化部制
20年月日
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填写说明
一、申请企业应当准确、如实填报。
二、所属行业请依据GB/T4754-2011《国民经济行业分类》
填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。
三、有关项目页面不够时，可加附页。
四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装
订（一式三份、电子版一份）。
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基本信息表
工厂名称
所属行业
通讯地址
内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独
单位性质
资
统一社会
邮编
信用代码
注册机关注册资本
成立日期有效期
法人代表
法定代表人
联系电话
申报工作
联系人
联系部门
联系电话传真
手机电子邮箱
（至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉
情况等）
单位简介
材料真实性承诺:
我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真
实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承
担由此产生的相应责任。
法人或单位负责人签字：
（公章）
日期：
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一、工厂基本情况
概述企业的基本信息、发展现状、工艺产品和生产经
营状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩
等。
二、绿色工厂创建情况
对照《绿色工厂评价要求》主要对工厂的基础设施、
管理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行情
况描述。
1、基础设施情况。主要描述工厂的建筑、照明、设备
设施（包括专用设备、通用设备、计量设备及污染物处理
设备设施等）情况，以及相关标准落实情况。
2、管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。
3、能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、
采购等方面的现状，以及目前正在实施建设的节约能源资
源投入的项目。
4、产品情况。主要描述产品的生态设计、有害物质使
用、节能、减碳以及可回收利用等情况，以及相关标准落
实情况。
5、环境排放情况。主要描述大气污染物、水体污染物、
固体废弃物、噪声、温室气体的排放及管理现状，以及相
关标准的落实情况。
三、下一步工作
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