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第三人参加行政复议申请书

第三人：????????（写明姓名或名称、身份证号或统一社会信用代码等基本情况）

住所：????????（写明有效证件上的住所地址）

法定代表人（或负责人）：????????（写明姓名、职务）

委托代理人（或法定代理人）：????????（写明姓名等基本情况）

邮寄地址及联系电话：????????（写明第三人接收行政复议法律文书的邮寄地址、联系电话）

（申请人）不服（被申请人名称）（作出的行政行为）/（不履行????????法定职责）/（不依法订立/不依法履行/未按照约定履行/违法变更、解除行政协议），向（行政复议机关名称）提出行政复议申请。因（作为第三人参加行政复议的事实和理由），本（人/单位）申请作为第三人参加行政复议，请予准许。

此致

（行政复议机构）

附件：1.第三人参加行政复议申请书副本????份

2.其他有关证据材料????份

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第三人（签名或盖章）：????????

????年????月????日

【说明】

本示范文本根据《中华人民共和国行政复议法》第十六条第一款制定，供同被申请行政复议的行政行为或者行政复议案件处理结果有利害关系的公民、法人或者其他组织，向行政复议机构申请参加行政复议使用。

第三人应当在参加行政复议申请书中列明本人或本单位的基本信息，明确可以接收行政复议法律文书的送达地址以及联系方式。