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十二指肠镜检查

尊敬的用户，以下是根据您给出的任务名称“十二指肠镜检查”编写的体检表格内容：

体检项目：十二指肠镜检查

1.基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身高：

体重：

2.用药史

请列出当前正在使用的药物及用量，特别是抗凝剂或抗血小板药物：

3.病史

请声明是否有以下疾病史或症状，并注明近期是否就诊：

3.1消化系统疾病史

-消化道出血：

-慢性胃炎：

-胃溃疡：

-十二指肠溃疡：

-胃息肉：

-肠息肉：

-胃肠道恶变：

-肝病（肝炎、肝硬化等）：

-胆囊疾病（胆囊炎、结石等）：

-胰腺疾病（胰腺炎、胰腺囊肿等）：

-肠道炎症性疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎等）：

-食管疾病（食管炎、食管癌等）：

3.2其他疾病史

-心血管疾病（高血压、冠心病、心梗等）：

-呼吸系统疾病（哮喘、肺炎等）：

-免疫系统疾病（自身免疫性疾病、变态反应等）：

-糖尿病：

-肾脏疾病（肾炎、肾结石等）：

-血液系统疾病（贫血、白血病等）：

-癌症病史：

-精神疾病（抑郁症、精神失常等）：

-其他疾病（请注明）：

4.过敏史

请声明是否对如下物质有过敏反应及对应过敏症状：

-药物过敏：

-食物过敏：

-麻醉药物过敏（如肌肉注射麻醉）：

-其他过敏（请注明）：

5.体检检查前需注意事项

请确认是否已了解并遵守以下事项：

-临时禁食：检查前8小时内禁食，包括流质饮食。

-停止抗凝剂使用：请确认是否已停止抗凝剂使用，如有使用请在此说明。

-请带齐医生要求的检查前准备物品（如清洁灌肠器等）。

请回答以上问题，并在回复中提供您的联系方式，以便我们与您联系确定具体的检查时间和地点安排。谢谢合作！

如需进一步了解有关十二指肠镜检查的信息，请告知，我将为您提供。