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康复医学常见病例教学参考

——临床思维与实践技能培养

康复医学作为一门以功能障碍恢复为核心的学科，其临床实践离不开对具体病例的深入分析与个体化方案制定。本文旨在通过呈现几例康复医学领域的常见病例，探讨其康复评估、诊断思路、治疗计划制定与实施要点，为临床教学提供参考，以期提升康复从业人员的临床思维与实践能力。

一、脑卒中后偏瘫的康复病例

（一）病例简介

患者，男性，中年，因“突发右侧肢体无力、言语不清”入院，诊断为“左侧脑梗死”。经过急性期治疗后，生命体征平稳，转入康复科。患者神志清楚，精神可，言语欠流利，右侧肢体活动不利，日常生活能力下降。查体：右侧上肢肌力近端约3级，远端1-2级；右侧下肢肌力近端3-4级，远端2-3级。右侧肢体肌张力略增高，腱反射亢进，巴氏征阳性。右侧偏身感觉减退。坐位平衡2级，站立平衡1级。

（二）康复评估与诊断

主要评估内容：

1.运动功能评估：Brunnstrom分期（右上肢Ⅲ期，右手Ⅱ期，右下肢Ⅲ期），肌力（如上所述），肌张力（Ashworth分级Ⅰ级），关节活动度（初步检查未见明显异常，需排除肩关节半脱位等）。

2.平衡与协调功能：Berg平衡量表评分较低，Romberg征阳性。

3.言语与吞咽功能：洼田饮水试验Ⅱ级，存在构音障碍。

4.感觉功能：右侧偏身痛温觉、触觉减退。

5.日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分约30分，大部分依赖。

6.认知与心理功能：简易精神状态检查（MMSE）基本正常，存在轻度焦虑情绪。

康复诊断：

1.左侧脑梗死恢复期

2.右侧肢体偏瘫（BrunnstromⅢ期）

3.右侧偏身感觉障碍

4.构音障碍

5.吞咽功能障碍（轻度）

6.平衡功能障碍（坐位平衡2级，站立平衡1级）

7.日常生活活动能力重度依赖

（三）康复目标

1.短期目标（1个月内）：

*右上肢Brunnstrom分期提高至Ⅳ期，手功能改善，可辅助下完成部分抓握动作。

*右下肢Brunnstrom分期提高至Ⅳ期，可独立完成床椅转移。

*坐位平衡达到3级，站立平衡达到2级。

*吞咽功能改善，可安全进食软食。

*Barthel指数评分提高至50分。

2.长期目标（3-6个月）：

*最大限度恢复肢体功能，改善步行能力，争取独立行走。

*言语清晰，交流无碍。

*基本日常生活活动能力达到自理或轻度依赖。

（四）康复计划与实施

1.运动疗法（PT）：

*早期（软瘫期）：良肢位摆放，预防关节挛缩和压疮；被动关节活动度训练；患侧肢体感觉输入；床上翻身、坐起训练；利用Bobath技术抑制异常姿势，促进正常运动模式出现（如促进肩胛带前伸、骨盆前倾）。

*恢复期：继续关节活动度训练，防止肌张力增高导致的挛缩；渐进性抗阻训练，增强患侧肢体肌力；平衡功能训练（从坐位到站立位，从静态到动态）；步态训练（重心转移、迈步训练，必要时借助助行器）；本体感觉训练。

2.作业疗法（OT）：

*上肢功能训练：肩肘关节控制训练，手功能训练（抓握、对指、释放），利用作业活动促进上肢协调性和实用性。

*日常生活活动能力训练：穿衣、洗漱、进食、如厕等ADL训练，强调患侧参与，必要时进行辅助具适配与使用指导。

*认知功能训练：根据评估结果，进行针对性的注意力、记忆力训练。

3.言语治疗（ST）：

*构音障碍训练：发音器官运动训练，语音训练，语速控制。

*吞咽功能训练：冰刺激、空吞咽训练，指导安全进食技巧。

4.物理因子治疗：

*患侧肢体气压治疗，预防深静脉血栓。

*神经肌肉电刺激（NMES），促进肌肉收缩，改善肌力。

*针灸、推拿等传统康复方法辅助治疗。

5.心理支持与健康教育：

*心理疏导，缓解焦虑情绪，增强康复信心。

*向患者及家属普及脑卒中康复知识，指导家庭康复训练方法，强调坚持康复的重要性。

（五）康复效果与随访

经过为期两个月的系统康复治疗，患者右侧肢体功能明显改善：右上肢可自主完成大部分日常生活动作，手抓握力量增强；右下肢可独立支撑体重并完成迈步，可在助行器辅助下短距离行走。坐位平衡达到3级，站立平衡接近2级。言语清晰度提高，可进行日常交流。吞咽功能恢复正常。Barthel指数评分提高至75分，生活基本自理。出院后，嘱咐患者继续坚持家庭康复训练，并定期门诊随访，根据恢复情况调整康复方案。

（六）病例教学要点讨论

*早期介入与循序渐进：强调脑卒中后康复介入的时机越早越好，康复计划需根据患者功能恢复阶段动态调整。

*个体化原则：每个患者的功能障碍特点不同，康复方案必须个体化。

*功能导向：康复训练应以