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重症肌无力临床专家诊疗指南

前言

重症肌无力是一种由自身抗体介导的获得性神经肌肉接头传递障碍性疾病，其主要临床特征为部分或全身骨骼肌的波动性无力和易疲劳性，活动后症状加重，休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。该病可发生于任何年龄，女性略多于男性，存在两个发病高峰，即20-40岁和40-60岁，后者男性比例较高。重症肌无力不仅影响患者的生活质量，严重者可因呼吸肌受累而危及生命（肌无力危象）。因此，规范化的诊断与治疗对于改善患者预后至关重要。本指南旨在结合当前最新的临床证据和专家共识，为临床医师提供一套系统、实用的诊疗策略，以期提高我国重症肌无力的诊疗水平。

一、临床表现与分型

（一）核心症状

重症肌无力的核心症状为波动性肌无力和易疲劳性。“波动性”指患者的肌无力症状在一天内可有变化，晨起或休息后减轻，下午或傍晚加重，或在持续活动后加重，短暂休息后可缓解。“易疲劳性”指肌肉在持续收缩后出现肌无力症状明显加重，经休息后可部分或完全恢复。

（二）临床分型

目前临床上广泛采用的是Osserman分型，该分型简洁实用，有助于指导治疗和判断预后：

1.眼肌型（I型）：病变仅局限于眼外肌，表现为上睑下垂、复视等。对肾上腺皮质激素治疗反应佳，预后好。

2.全身型II型：

*IIA型（轻度全身型）：可累及眼、面、四肢肌肉，生活能自理，无明显咽喉肌受累。

*IIB型（中度全身型）：四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咽喉肌无力症状，如吞咽困难、构音障碍等，但呼吸肌受累不明显。

3.重度激进型（III型）：起病急，进展快，发病后短期内迅速出现球麻痹、呼吸肌受累，常有眼外肌受累，生活不能自理，多在数月内达到高峰，易发生肌无力危象，对药物治疗反应较差。

4.迟发重度型（IV型）：潜隐起病，缓慢进展，多在发病半年至两年内由I、IIA或IIB型发展而来，出现呼吸肌受累，常合并胸腺瘤，预后较差。

5.肌萎缩型：少数患者在起病后半年内即出现肌萎缩，以肢体近端为主。

此外，还有一些特殊类型的重症肌无力，如新生儿型、先天性肌无力综合征（虽不属于重症肌无力范畴，但需鉴别）、药源性重症肌无力等，临床诊断时需注意识别。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

重症肌无力的诊断主要基于典型的临床表现、药理学试验、电生理学检查以及血清学抗体检测结果的综合判断。

1.临床表现：波动性肌无力、易疲劳性，活动后加重、休息后减轻的特点是诊断的重要线索。眼外肌受累最常见，表现为上睑下垂、复视。面肌、咽喉肌、四肢肌及呼吸肌均可受累。

2.药理学试验：

*新斯的明试验：为经典的诊断试验。注射新斯的明后，观察患者肌无力症状（尤其是眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌）的改善情况，通常在注射后15-30分钟开始起效，持续2-3小时。试验前应备好阿托品以对抗可能出现的胆碱能副作用。

*腾喜龙试验：作用时间短，起效快，适用于病情危急或需快速判断的患者。

3.电生理学检查：

*重复神经刺激（RNS）：低频（2-3Hz）重复刺激后，若出现动作电位波幅递减10%以上（部分标准为15%），则为阳性，支持重症肌无力诊断。高频刺激通常用于Lambert-Eaton综合征的鉴别。

*单纤维肌电图（SFEMG）：通过测量同一运动单位内两根单纤维肌纤维电位间的间隔时间（Jitter）及阻滞（Block）情况，可敏感地反映神经肌肉接头传递功能障碍，是目前诊断重症肌无力最敏感的电生理指标，尤其适用于临床症状不典型、RNS阴性的患者。

4.血清学抗体检测：

*乙酰胆碱受体（AChR）抗体：是诊断全身性重症肌无力的重要标志物，敏感性和特异性均较高。但眼肌型患者的阳性率相对较低。

*肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体：主要见于AChR抗体阴性的全身型重症肌无力患者。

*低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）抗体：在部分AChR和MuSK抗体阴性的患者中可检测到。

5.胸腺影像学检查：胸部CT或MRI检查可发现胸腺增生或胸腺瘤，对治疗决策和预后判断有重要意义。

（二）诊断流程

临床怀疑重症肌无力时，应首先进行详细的病史询问和体格检查，重点评估肌无力的分布、波动性和易疲劳性。结合新斯的明试验、电生理检查（RNS和/或SFEMG）以及血清AChR抗体检测结果，通常可明确诊断。对于抗体阴性或临床表现不典型的患者，需综合多种检查结果，并排除其他疾病后慎重诊断。

（三）鉴别诊断

重症肌无力需与多种可引起肌无力症状的疾病相鉴别，包括：

1.Lambert-Eaton肌无力综合征：多与恶性肿瘤相关，主要累及四肢近端肌肉，下肢症状重于上肢，脑神经支配肌肉受累少见，肌肉收缩后可出现疲劳减轻现象（易化现象），高频重复神经刺激可见波幅递增。

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