伤残鉴定申请书（模版）.docxVIP

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伤残鉴定申请书

申请人：性别：出生：住址：

身份证号：联系电话：

被申请人：，地址：，

统一社会信用代码：[代码]（若被申请人为个人，可不填统一社会信用代码，补充填写性别、民族、出生日期等信息）。

申请事项：

1、请求委托有鉴定资质机构对申请人因?[具体受伤事故或原因]?所受伤害进行伤残等级鉴定。

2、对申请人的误工期限（包含首次治疗住院期间、出院后休息时间，若涉及二次手术，需明确二次手术住院及后续休息时间）进行鉴定。

3、鉴定护理人数及护理期限（分首次手术住院阶段、术后休息阶段，如有二次手术，同样明确二次手术住院及后续护理阶段）。

4、确定后续治疗费用。

事实与理由

[具体日期]，申请人于[事故发生地点]，因[详细事故经过，如在上班途中，驾驶电动车正常行驶至[具体路段]?时，被一辆闯红灯的轿车撞倒；或在工作场所，操作?[设备名称]?时，因设备突发故障致使受伤等]，遭受身体多处严重伤害。

受伤后，申请人即刻被送往?[医疗机构名称]?进行紧急救治。经医院诊断，伤情包括但不限于?[列举主要伤情，如左股骨骨折、颅脑损伤、多处软组织挫伤等]。住院期间，接受了?[具体治疗措施，如骨折切开复位内固定手术、头部血肿清除术等]，并配合药物治疗、康复训练等。于[出院日期]?出院，住院时长共计[X]?天。

出院后，申请人持续进行康复治疗，但目前仍存在诸多身体功能受限情况。例如，因腿部骨折，行走需借助拐杖，无法长时间站立或行走，上下楼梯困难；颅脑损伤导致记忆力减退、时常头晕，无法集中精力工作学习；受伤部位的软组织粘连，影响肢体正常活动范围等。此次受伤给申请人的日常生活自理、工作能力以及精神状态都带来了极大负面影响，严重降低了生活质量。

为明确伤残程度，准确核算各项赔偿费用，依法维护自身合法权益，特向贵机构提出伤残鉴定申请。恳请贵机构依据专业标准和程序，对上述申请事项进行全面、公正的鉴定。申请人将积极配合鉴定工作，按要求提供真实、完整的病历资料、检查报告及其他相关材料。

此致

[XXXX法院或鉴定机构名称]

申请人?(签名)：[申请人姓名]

[申请日期]

附件：

1、相关病历、诊断证明等材料清单[医院名称]?出具的完整病历本，涵盖?[入院日期?1]-[出院日期?1]?期间详细诊疗记录，包括每日病程记录、医嘱单等。

2、[医院名称]?开具的诊断证明书，编号为?[诊断证明编号?1]，开具日期为?[证明开具日期?1]，明确记载伤情诊断结果及建议。

3、[医院名称]?的各类检查报告，如X?光片[X?张]，报告编号分别为[编号1]、[编号2]…，拍摄日期为[报告日期1]、[报告日期2]…；CT?扫描片[X?张]，MRI?影像片[X?张]?等，均标注详细报告日期及检查部位。

4、康复治疗机构出具的康复评估报告，记录申请人出院后康复训练进程及身体恢复情况。

5、其他相关证明材料（如有，如事故现场照片、交警部门出具的事故责任认定书、证人证言等）。