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以“惠民保”为例看商业健康保险的风险与

保障分析

摘要

“惠民保”作为新兴的大热商业健康保险，是我国健康保险领域社商融合的一次典型尝试，也是普惠型补充商业保险的改革探索，其居高不下的热度反映出我国城乡居民对于提升抗风险能力、保障健康的巨大需求。我国正处于健康中国建设的探索时期，为满足人民对于健康保障的需求，思考如何建立并完善多层次医疗保障体系是当前社会建设的重中之重。

本文基于这样的背景，采用文献分析法、实例分析法、定量分析法，旨在解决“惠民保”作为重要的补充保障提供主体，如何与社会医疗保险进行良好衔接的问题。首先，从社商融合角度，选取“惠民保”产品的风险敞口和保障深度两个指标维度，以北京市第一代“惠民保”产品“京惠保”为例，来分析并评价“京惠保”与当地基本医保的衔接性，以期更深入地理解当前“惠民保”产品的性质、特征以及可持续发展的可能性。其次，针对“惠民保”在我国背景下初期探索发展过程中遇到的实际困难与潜在挑战，对相关参与方提出针对性的建议，以期推动普惠型补充商业医疗保险改革探索。

关键词：惠民保；风险敞口；保障深度；多层次医疗保障体系；社商融合

目录

目录 1

第1章绪论 3

第2章概念界定与理论基础 3

2.1概念界定 3

2.1.1惠民保 3

2.1.2惠民保的风险敞□ 4

2.1.3保障深度 4

2.2理论基础 4

2.2.1协作性公共管理理论 5

2.2.2资源优化配置理论 5

第3章“惠民保”风险敞口分析与保障深度测算 6

3.1风险敞口分析 6

3.1.1风险场景设置 6

3.1.2北京市的医保体系 7

3.1.3风险敞口分析 11

3.2“京惠保”的保障深度测算 13

3.2.1模拟与测算 14

3.2.2保障深度分析 20

第4章“惠民保”面临的挑战 20

4.1“惠民保”面临的挑战 20

4.1.1参保率低与死亡螺旋 21

4.1.2赔付率两级化 23

第5章研究结论与建议 23

5.1研究结论 23

5.2对“惠民保”发展的建议 24

5.2.1政府及相关部门 24

5.2.2监管与行业组织 26

5.2.3商业保险机构 27

参考文献 28

第1章绪论

疾病是每个人生命当中无法避免的风险，健康是国民最具基本的需求，而医疗保障则是化解疾病风险、促进人民健康的制度安排。目前，我国基本医保覆盖面超过95%,但基本医保的定位是广覆盖、保基本，国民看病自负费用依然较高，我国亟需商业健康险和其他补充性的保障计划来弥补这一空缺。早在2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就提出，要“建设覆盖城乡城市居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”的顶层设计(陈奇源，张慧芳，2022)。在“医疗保障体系建设”部分，要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。在此背景下，2020年，基于“政府指导、商业运作”推动模式的城市定制商业医疗险“惠民保”进入大众视野，凭借着低价格、高保额、对投保人群限制较少的特点，弥补了基本医保和传统商业健康险之间的的空白，架起了二者之间的桥梁，全国各地争相效仿，迅速成为中国商业健康保险领域的行业热议话题(成欣怡，付羽翔，2023)。

第2章概念界定与理论基础

2.1概念界定

2.1.1惠民保

2021年6月2日，“惠民保”获得了正式官方定义：“城市定制型商业医疗保险”。从官方定义中可知“惠民保”作为保险产品具有以下特征：第一，“惠民保”获得了政府及相关部门牵头和支持，政府及相关部门将参与到“惠民保”的运营管理中；第二，“惠民保”在本质上仍然属于商业保险，具有自愿性与营利性的特点；

助资金(熊泽光，唐小曼，2023)。针对特困群体，大病保障制定了政策倾斜，各费用金额段报销比例分别提高5个百分点，起付线降低50%。从上可以可以看出该方案相比于其他方案具有更好的性价比，同时在实现成本、资源利用以及长期维护方面也展现了显著的优势。

表3北京市城镇职工大病保障待遇表

费用类别

起付线

报销比例

封顶线

基本医疗保险政策范围

内个人自负医疗费用

城镇职工大病保障起付标准为

城乡居民大病保险起付标准的

1.3倍(2020年城乡居民大病保

险起付标准为30404元，城镇

职工大病医疗保障起付标准为

39525