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慢性阻塞性肺疾病临床路径

适用对象

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.1）的患者。

诊断依据

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所致。急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

诊断主要基于患者的症状、体征、肺功能检查及影像学检查等。患者多有长期吸烟史或有害气体、颗粒接触史，出现逐渐加重的呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰等症状。体征上可表现为桶状胸、呼吸变浅、频率增快等。肺功能检查是诊断COPD的金标准，使用支气管扩张剂后FEV?/FVC＜0.70可确定为持续气流受限。胸部X线或CT检查有助于排除其他可能导致类似症状的疾病。

治疗方案的选择

根据患者的病情严重程度，治疗方案有所不同。

1.药物治疗

-支气管扩张剂：是控制COPD症状的主要治疗药物，可松弛支气管平滑肌，改善气流受限。短效β?受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇气雾剂，起效迅速，可按需使用，缓解急性发作时的症状；长效β?受体激动剂（LABA）如沙美特罗、福莫特罗等，作用时间长，可长期规律使用，改善肺功能和生活质量。抗胆碱能药物如异丙托溴铵气雾剂为短效制剂，噻托溴铵粉雾剂为长效制剂，通过阻断M胆碱受体，舒张支气管。

-糖皮质激素：对于急性加重期患者，全身使用糖皮质激素可加快病情缓解和肺功能恢复。一般口服泼尼松龙每日30-40mg，疗程5-7天；也可静脉给予甲泼尼龙。对于病情稳定的患者，长期规律吸入糖皮质激素与长效β?受体激动剂的联合制剂（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗），可减少急性加重频率，改善生活质量。

-抗生素：当患者出现呼吸困难加重、痰量增多且呈脓性时，应根据当地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。轻度急性加重可选用阿莫西林、头孢呋辛等；中重度急性加重可选用呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）、第三代头孢菌素等。

-祛痰药：对于痰不易咳出者，可使用祛痰药，如氨溴索、羧甲司坦等，促进痰液排出。

2.氧疗

对于存在低氧血症的患者，应给予氧疗。目标是使患者的动脉血氧分压（PaO?）维持在60mmHg以上或动脉血氧饱和度（SaO?）维持在90%以上。可采用鼻导管或面罩吸氧，一般鼻导管吸氧流量为1-2L/min。

3.机械通气

对于严重呼吸衰竭的患者，可根据病情选择无创正压通气（NIPPV）或有创机械通气。NIPPV可改善呼吸肌疲劳，减少呼吸功，适用于意识清楚、能够配合的患者；有创机械通气适用于病情严重、NIPPV治疗效果不佳、出现呼吸抑制或昏迷等情况的患者。

4.康复治疗

包括呼吸训练、运动训练、营养支持等。呼吸训练如缩唇呼吸、腹式呼吸等，可增加呼吸肌力量，改善呼吸功能；运动训练如步行、爬楼梯等，可提高患者的运动耐力；营养支持对于改善患者的营养状况、增强免疫力具有重要作用。

标准住院日

一般为7-14天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.1）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

-血常规、尿常规、粪便常规：了解患者的一般血液学指标、泌尿系统情况及消化系统情况。血常规可判断是否存在感染、贫血等；尿常规可检测是否有泌尿系统感染、肾脏损伤等；粪便常规可了解肠道有无感染、出血等情况。

-肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析：评估患者的肝肾功能、内环境稳定情况、凝血状态及呼吸功能。肝肾功能检查可发现肝脏和肾脏的损害；电解质紊乱可影响心脏、神经肌肉等功能；凝血功能异常可能导致出血或血栓形成；血气分析可明确患者的氧合和酸碱平衡状态。

-胸部正侧位片、心电图：胸部正侧位片可观察肺部的形态、结构，判断是否存在肺部感染、气胸等病变；心电图可检测心脏的电活动，排查是否有心肌缺血、心律失常等心脏疾病。

-肺功能检查（病情允许时）：评估气流受限的程度，对于诊断和病情评估具有重要意义。

2.根据患者情况可选择的检查项目

-胸部CT：对于胸部X线检查不能明确诊断的患者，胸部CT可提供更详细的肺部结构信息，有助于发现肺部的细微病变，如肺间质纤维化、支气管扩张等。

-痰培养及药敏试验：明确病原菌，指导抗生素的选择。当患者使用抗生素治疗效