护理学基础（成教专科）第20章 医疗护理文件的记录与保管.pptVIP

\（五）健康教育评估单记录护士评估患者对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。指导，标本留取方法等。1．书写内容（1）入院健康教育:包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。（2）住院健康教育（含围术期健康教育）:包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心里疏导，睡眠调解方法，服药、吸氧、输液、特殊检查的注意事项,如何预防褥疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。（3）出院健康教育:包括营养和药物指导，功能锻炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。2．书写要求（1）入院健康教育及第一次住院健康教育由责任护士在本班内完成。（2）眉栏填写清楚，向患者或家属做的健康宣教项目后，在对应的项目栏内打“√”表示，并由患者或家属以及护士签名。（3）表中未涉及但需要对患者进行健康教育的项目，应在其他项目内填写清楚。（4）由于其他原因导致宣教中止的，可在其他项目内注明。（5）重复进行的宣教内容实施可在其他项目内注明。（6）每位住院患者健康宣教应不少于3次。（7）手术患者及特殊检查（或操作）者，应在护理实施前、中、后都应进行健康教育。（8）根据患者情况，确定其的健康需求安排教育内容。小结1.医疗与护理文件的记录的意义和要求。2.医疗护理文件的保管要求。3.各类医疗护理文件书写的注意事项。4.比较各类医嘱的区别与执行处理方法。5.体温单绘制方法。6.准确书写出入量记录单、特别护理记录单、病室交班报告。患者刘某，男，45岁，1天前冲凉后高热，最高达40℃。入院后医生查体：体温38.8℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmhg,两肺闻及干湿啰音。医嘱：急查血常规，胸部X片，青霉素皮试，青霉素400万U静脉点滴，BID。请问：（1）上述医嘱属于哪一类？（2）各类医嘱有何特点？（3）如何处理各类医嘱？案例分析思考？*（二）医嘱种类1.长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止有效时间在24小时以上的医嘱。2.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行一次。有的临时医嘱有限定时间，有的临时医嘱需要立即执行。长期、临时3.备用（1）长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。（2）临时备用医嘱：医嘱开出起12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。这个备用（三）医嘱处理方法1．长期医嘱由医师开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签全名。护士将长期医嘱转抄至各种执行单上，注明时间并签全名。2．临时医嘱医师将医嘱写在临时医嘱单上，护士在执行后，写上执行时间并签全名。3．备用医嘱（1）长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，注明执行时间。护士每次执行后记录执行时间并签全名。（2）临时备用医嘱：临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字。4．停止医嘱应先在相应的执行单上将此项目注销，签全名，并注明停止时间、日期。然后在原医嘱单医嘱内容的停止日期栏内注明停止时间与日期，最后在执行者栏内签全名。5．重整医嘱凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。（四）注意事项1．医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。2．一般情况下，护士不得执行口头医嘱。3．严格执行查对制度，医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。4．过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果,括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，阳性以红色墨水、阴性以蓝黑色墨水笔记录，并由操作者、判定者二人签全名。5．已下达的临时医嘱如果需要取消，需医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，护士在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。患者拒绝执行，护士应立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。三、出入量记录单护理人员有必要掌握正确地测量和记录患者每日液体的摄入量和排出量，以作为了解病情、做出诊断、决定治疗方案的重要依据。这个是入量这个是出量（一）记录内容和要求1．每日摄入量包括每日的输液量、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。水果水含量常见食物含水量2、每日排出量包括大、小便量，呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、胃肠减压、胸腹腔抽出液及各种引流液量、创面