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药店医保政策培训课件
目录
01.
医保政策概述
02.
药店在医保中的角色
03.
医保药品管理
04.
医保资金使用监管
05.
药店医保操作实务
06.
医保政策培训与提升
医保政策概述
01
医保政策定义
主要医保类型
包括职工医保和城乡居民医保两大类
医保基本概念
医保是社会医疗保险，保障公民基本医疗需求
01
02
政策的起源与发展
医保制度起源于德国，中国逐步建立医保体系。
起源德国中国借鉴
从劳保医疗到全民医保，历经多次改革，不断完善。
发展历程简述
当前医保政策框架
连续参保享激励，断保设约束
医保待遇调整
大病保险等6项政策为补充
补充医保政策
城镇职工、居民医保为基础
基本医保制度
药店在医保中的角色
02
药店医保服务功能
承接医院电子处方，确保患者购药便利。
处方流转承接
提供医保统筹账户结算服务，提升药店支付灵活性。
医保支付结算
药店与医保结算流程
药店线上申报，医保机构受理审核。
申报与受理
医保审核费用，合规后拨付，药店系统确认收款。
审核与拨付
药店医保违规案例分析
01
医保基金损失
药店串换药品结算，致医保基金受损。
02
虚假购药单据
开具虚假单据返现，违规使用医保基金。
医保药品管理
03
药品目录分类
临床必需，全额报销
甲类药品
疗效好价高，部分报销
乙类药品
目录外药品，自费支付
丙类药品
药品报销规定
01
目录内药品报销
目录内药品需符合适应症才可报销。
02
甲乙类药品支付
甲类全报，乙类部分自付。
药品价格管理
01
政府定价指导
医保药品执行政府定价，企业不得擅自提价。
02
市场调节价
非特殊药品由市场调节，企业需遵循质价相符原则。
医保资金使用监管
04
资金监管机制
政府主导，建立医保基金监管机制，确保资金安全合规使用。
政府监管为主
01
社会监督、行业自律、个人守信相结合，形成多方共治的监管格局。
多方协同监督
02
防范和处理欺诈行为
欺诈行为界定
包括虚假就医、冒名使用医保等
处理欺诈措施
追回违规资金，依法处罚并公示
监管案例与教训
某药店滞留社保卡刷保健品，被追回基金并罚款。
药店骗保案例
因违规使用医保基金被罚，警示医院加强自律。
三明医院案例
药店医保操作实务
05
药店医保系统操作
登录医保系统，上传商品信息，完成签到。
系统登录与准备
输入商品信息，选择支付方式，完成医保结账。
收银与结算流程
药品销售与医保结算
01
审核购药信息
核对处方、身份及医保卡信息，确保合规。
02
医保结算流程
录入药品信息，计算费用，申请医保支付，收取自费部分。
常见问题处理
遇价格双标，参保人可要求查看药店进销存系统。
价格双标应对
01
结算异常时，药店应及时与医保中心联系，保障顾客权益。
医保结算异常
02
医保政策培训与提升
06
培训课程设计
详细解析医保政策，确保学员理解政策要点。
政策解读环节
设置模拟场景，让学员通过实操加深理解和应用能力。
实操演练模块
员工医保知识考核
实务操作考核
评估医保服务技能
理论考核
检验医保政策理解
01
02
持续教育与政策更新
定期组织医保政策培训，确保员工掌握最新政策。
定期培训
利用在线平台，提供灵活的学习资源，方便员工自我提升。
在线学习平台
汇报人：XX
谢谢
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