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胎儿发育评估

胎儿发育评估体检表格

一、基本信息

1.孕妇姓名：

2.孕妇年龄：

3.孕周数：

4.孕妇身高：

5.孕妇体重：

6.孕妇个人病史：

7.孕期是否有特殊情况：

8.科室签名：

二、胎儿发育评估

1.胎儿心跳数目（每分钟）：

2.胎动情况（频率、强度）：

3.胎盘位置：

4.羊水量：

5.胎儿头部和四肢发育情况：

6.胎儿器官发育情况：

-心脏：

-肺部：

-脑部：

-肝脏：

-肾脏：

-胃肠道：

-骨骼：

-其他器官（请注明）：

三、常规检测

1.血压测量：

2.血常规：

-血红蛋白（Hb）：

-血小板计数：

-白细胞计数：

3.尿常规：

-尿蛋白：

-尿糖：

-尿酸碱：

-尿PH值：

4.肝功能检测：

-血清谷丙转氨酶（ALT）：

-血清谷草转氨酶（AST）：

-总胆红素：

-结合胆红素：

5.肾功能检测：

-肌酐：

-尿素氮（BUN）：

-尿酸：

-血尿素：

6.糖代谢指标检测：

-空腹血糖（FPG）：

-糖化血红蛋白（HbA1c）：

-葡萄糖耐量试验（OGTT）：

7.甲状腺功能检测：

-促甲状腺激素（TSH）：

-游离甲状腺素（FT4）：

8.病毒感染筛查：

-乙肝病毒表面抗原（HBsAg）：

-丙型肝炎病毒抗体（HCVAb）：

-艾滋病病毒抗体（HIVAb）：

四、附加检查（如有需要）

1.胎儿超声波检查：

-头围：

-腹围：

-双顶径（BPD）：

-股骨长（FL）：

-羊水指数（AFI）：

-胎儿体重估测值（EFW）：

-胎盘厚度（APTD）：

-胎盘血流情况：

2.羊水穿刺、绒毛活检：

-检查目的：

-穿刺部位：

-进行时间：

-检查结果：

五、其他评估

1.孕期辅助筛查：

-妊娠糖尿病筛查：

-美国产前诊断筛查：

2.遗传咨询及家族史：

-孕妇家族中是否有遗传疾病史：

-是否进行过遗传咨询：

-是否已知胎儿存在遗传疾病风险：

-是否进行了相关基因检测：

3.其他注意事项：

-孕妇是否存在其他特殊情况：

-是否需要特殊关注或医学干预：

六、结论与建议

以上为胎儿发育评估的体检表格，该表格旨在全面评估孕妇的胎儿发育情况。请将填写完整的表格交给医生进行进一步评估和咨询。如有任何问题或需要进一步辅助，请及时与医生沟通。祝您和胎儿健康！