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痰湿程度评估

体检表格

姓名：__________________________日期：__________________________

性别：__________________________年龄：__________________________

联系方式：______________________职业：__________________________

以下问题将帮助我们评估您的痰湿程度，请您根据实际情况回答，并在相应的选项上打勾。

1.身体形态：

a)体型是否偏胖？是否

b)是否有水肿或厚重感？是否

c)是否皮肤湿滑？是否

2.精神状态：

a)是否容易感到疲倦、困乏？是否

b)是否容易寒性体质？是否

c)是否注意力不集中或记忆力较差？是否

3.消化系统：

a)是否常感到胃部胀满或消化不良？是否

b)是否有食欲不振？是否

c)是否容易腹泻或便溏？是否

4.呼吸系统：

a)是否容易感冒或患上呼吸道感染？是否

b)是否呼吸急促或气喘？是否

c)是否容易有黏痰、咳嗽或痰液不易咳出？是否

5.尿液系统：

a)是否容易尿频或尿急？是否

b)是否尿色偏浑或伴有异味？是否

c)是否容易尿黄或有尿床现象？是否

6.性功能：

a)是否性欲不振或阳痿？是否

b)是否性交时间较短或出现早泄？是否

c)是否有性器湿症或异味？是否

7.消化功能：

a)是否容易出现食物反流、嗳气或打嗝？是否

b)是否胃肠胀气症状严重？是否

c)是否容易疲倦或精神不振？是否

8.额外特殊症状（如有）：________________________________________

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以上问题仅用于初步评估痰湿程度，如有更详细的症状或疑问，请咨询医生进行全面检查和诊断。

申明：本表格仅供个人参考，不构成医疗诊断意见。如有急需，请联系专业医生。