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糖代谢功能检查

一、个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系电话：

二、病史查询：

请详细列出您的病史，包括但不限于以下方面：

1.糖尿病病史：如果有，请注明类型（1型/2型）及确诊时间。

2.其他代谢性疾病病史：如肥胖症、高血压、甲状腺功能异常等，请注明具体情况。

3.家族病史：请注明是否有糖尿病或其他代谢性疾病家族史。

三、生活方式调查：

1.饮食习惯：请详细列出一周内的饮食内容和摄入量。

2.运动情况：请注明每周进行的体育运动或体力活动种类、频率和时长。

3.吸烟史：请注明是否吸烟，如是，请注明吸烟史及吸烟量。

4.饮酒史：请注明是否饮酒，如是，请注明饮酒史及饮酒量。

四、症状评估：

请根据您的真实情况，选择适用的选项并标记“√”：

1.多尿：□无明显症状□间断出现□持续存在

2.多饮：□无明显症状□间断出现□持续存在

3.多饥：□无明显症状□间断出现□持续存在

4.体重变化：□无明显变化□下降明显□上升明显

5.乏力：□无明显症状□间断出现□持续存在

五、体格检查：

请填写以下项目的检查结果，如有糖尿病相关症状，请注明具体数值：

1.血压（收缩压/舒张压）：

2.体重指数（BMI）：

3.腰围：

4.血糖水平（空腹）：

5.血脂水平（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）：

六、辅助检查：

请提供以下检查报告的结果，如有糖尿病相关检查，请注明具体数值：

1.血糖糖化血红蛋白（HbA1C）：

2.葡萄糖耐量试验（OGTT）：

3.尿常规检查：

4.肝功能检查（AST、ALT、ALP等）：

5.肾脏功能检查（肌酐、尿酸等）：

七、医生意见：

请医生根据您的体检结果，提供相应的建议和诊断。

1.是否存在糖尿病风险：

2.是否存在其他代谢性疾病风险：

3.饮食和运动的建议：

4.检查报告解读及其他医疗建议：

八、签字：

请您在确认表格内容准确无误后，签署您的姓名和日期。

以上是针对糖代谢功能检查的体检表格，提供基础信息、个人病史、生活方式调查、症状评估、体格检查、辅助检查等内容，帮助医生全面了解您的情况，进一步做出诊断和建议。请您填写表格时务必如实填写，以确保结果的准确性。