原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
糖化血红蛋白检测
糖化血红蛋白检测体检表
体检表格填写说明：
请根据以下表格，填写您在糖化血红蛋白检测中需要提供的相关信息。请确保提供准确的个人信息，并理解每个指标的含义和重要性。我们将严格保密您的个人隐私。
个人信息：
姓名：_____________________
性别：_____________________
年龄：_____________________
联系电话：___________________
电子邮件：___________________
地址：_____________________
医疗史：
1.是否有糖尿病家族史？是/否
2.是否被诊断出患有糖尿病？是/否
如果是，请提供糖尿病的确诊时间：_____________________
3.是否患有其他与糖尿病相关的疾病？是/否（如高血压、高血脂等，请注明具体疾病名称）_____________________
生活方式：
1.您每天的饮食习惯：
-主要膳食结构：（请填写比例）
碳水化合物：____%，蛋白质：____%，脂肪：____%，纤维：____%
-是否有节制食物摄入量？
是/否
-是否维持规律的饮食时间？
是/否
2.是否进行适量的运动？
是/否
如果是，请注明您每周参加体育锻炼的时间和种类：___________________
3.每天抽烟／饮酒的频率：
抽烟：（请填写每天的数量）___________________
饮酒：（请填写每天的杯数和种类）___________________
4.您的身高和体重：
身高：____cm
体重：____kg
是否保持标准的身体质量指数（BMI）？
是/否
意识水平：
1.您是否对糖尿病相关的疾病有足够的了解？
是/否
如果否，请注明需要获得的相关信息：___________________
2.您是否接受过糖尿病相关的教育培训？
是/否
如果是，请注明获得教育培训的时间和形式：___________________
3.您是否会定期进行糖尿病相关的自我监测？
是/否
其他问题：
请您提供以下信息，以辅助您的糖化血红蛋白检测：
_________________________
请注意：
糖化血红蛋白检测是一种用于评估糖尿病患者近期血糖控制质量的重要指标。它通过测量血液中糖化血红蛋白（HbA1c）含量来反映过去2-3个月的平均血糖水平。填写此表将帮助医生全面了解您的相关信息，并更好地评估您的糖尿病风险和疾病管理情况。谢谢您的配合！
文档评论（0）