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糖尿病并发症风险评估

糖尿病并发症风险评估体检表格

一、人口学特征信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.家族病史：

6.身高：

7.体重：

二、常规体检项目：

1.血压：（收缩压/舒张压）

2.体重指数（BMI）：

3.腰围：

4.眼底检查：

5.血糖水平：

-空腹血糖：

-餐后两小时血糖：

6.血脂检查：

-总胆固醇：

-低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：

-高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：

-甘油三酯（TG）：

7.尿常规：

-尿检蛋白：

-尿微量白蛋白：

-尿肌酐：

三、病史评估：

1.糖尿病病程：

2.血糖控制情况：

-空腹血糖控制情况：

()稳定在正常范围

()时常高于正常范围

-餐后血糖控制情况：

()稳定在正常范围

()时常高于正常范围

3.合并症状：

-高血压：

()有

()无

-心脏病：

()有

()无

-肾脏病：

()有

()无

-视网膜病变：

()有

()无

-神经病变：

()有

()无

4.是否接受过相关治疗：

()是

()否

四、生活习惯和饮食情况：

1.吸烟情况：

()吸烟

()不吸烟

()已戒烟

2.饮酒情况：

()经常饮酒

()间断饮酒

()不饮酒

3.饮食结构：

-蔬果摄入情况：

()充足

()不足

-主食摄入情况：

()适量

()过量

-脂肪摄入情况：

()适量

()过量

-盐摄入情况：

()控制在合理范围

()过量

五、身体活动情况：

1.日常身体活动：

()较少活动

()中等强度活动

()大量活动

2.运动锻炼情况：

()经常锻炼

()偶尔锻炼

()不锻炼

六、心理健康评估：

1.压力水平：

()高

()中等

()低

2.睡眠质量：

()良好

()一般

()差

3.心理状况：

()良好

()一般

()差

根据以上填写的信息，我们将对您的糖尿病并发症风险进行评估，帮助您了解自身健康情况并采取相应的预防和干预措施。请您仔细填写以上信息，以便我们进行准确的评估和指导。

请注意，该评估表格只作为参考工具，不能替代医生的正式诊断和专业建议。如有任何异常或疑问，请及时咨询医生以获得进一步的指导和治疗。