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睡眠障碍病史调查
睡眠障碍病史调查表
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
职业：
调查日期：
1.主诉
请简要描述您目前存在的睡眠问题和不适症状：
2.病史
a)是否曾经被诊断患有睡眠障碍？是/否
若是，请注明具体的诊断结果和日期：
b)是否曾接受过睡眠障碍的治疗？是/否
若是，请注明治疗方法和效果：
3.睡眠质量
a)平均睡眠时间：小时/天
b)睡眠品质如何？差/一般/较好/很好
c)睡眠过程中是否容易被干扰？是/否
若是，请注明干扰因素：
4.睡眠障碍类型
请回答以下问题，并在相应选项上打“?”：
a)入睡困难：是/否
b)夜间易醒：是/否
c)早醒：是/否
d)睡眠不深：是/否
e)呼吸暂停：是/否
f)意识或动作异常：是/否
g)梦呓或噩梦：是/否
h)其他（请注明）：
5.对身体和心理状态的影响
请回答以下问题，并在相应选项上打“?”：
a)白天疲劳乏力：是/否
b)精神不集中：是/否
c)头痛或头晕：是/否
d)抑郁或焦虑：是/否
e)注意力不足：是/否
f)决策困难：是/否
g)失眠对您的日常生活和工作产生了哪些影响？（请详细描述）：
6.睡眠促进因素
请回答以下问题，并在相应选项上打“?”：
a)静默或放松的环境：是/否
b)使用安全、舒适的床具：是/否
c)保持规律的睡眠时间：是/否
d)避免饮用含有咖啡因或兴奋剂的饮料：是/否
e)养成良好的睡眠习惯：是/否
f)使用药物或其他辅助方式协助入睡：是/否
g)其他（请注明）：
7.目前所采用的应对策略
请回答以下问题，并在相应选项上打“?”：
a)无需应对，睡眠质量可接受：是/否
b)积极采取行动来改善睡眠：是/否
c)使用药物或其他辅助方式改善睡眠：是/否
d)寻求专业帮助：是/否
e)其他（请注明）：
8.家庭史
请提供您家中成员是否有类似的睡眠问题或遗传疾病的信息：
9.其他病史
请提供您目前存在的其他重要疾病史或正在服用的药物：
10.您还有其他补充的信息或问题吗？请在下方提供：
谢谢您参与本次调查！该调查表的目的是为了更好地了解睡眠障碍病史及相关问题，以协助医生进行正确的诊断和治疗。请确保填写的信息准确无误，所有提供的信息将被保密处理。如有需要，我们会与您联系。
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