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睡眠障碍相关检查
睡眠障碍相关检查体检表格
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
一、病史信息：
1.既往病史：请提供您的既往病史（如心脏疾病、高血压、糖尿病等）。
2.家族史：请提供您的直系亲属中是否有人有睡眠障碍病史。
3.现病史：请详细描述您目前的睡眠情况，如入睡困难、夜间醒来次数、睡眠质量等。并注明症状出现的时间和持续时间。
二、睡眠问卷调查：
请根据以下问题选择最符合您近一个月的情况的答案，并标记在相应选项前。
1.您入睡时间通常是？
-[]15分钟内
-[]15-30分钟
-[]30-60分钟
-[]超过1小时
2.您是否经常夜间醒来？
-[]是
-[]否
3.您的睡眠时间是否经常无法维持7-9小时？
-[]是
-[]否
4.您是否经常感到白天疲倦、昏昏欲睡？
-[]是
-[]否
5.您是否经常出现梦醒、梦游、梦嗜或其他异常行为？
-[]是
-[]否
6.您是否经常出现呼吸暂停、打呼噜等呼吸道问题？
-[]是
-[]否
7.您是否经常出现心悸、夜间心慌等心脏问题？
-[]是
-[]否
8.您是否在睡眠中出现过意识障碍，如睡眠瘫痪、噩梦、恶梦等？
-[]是
-[]否
9.您是否经常存在焦虑、抑郁等精神问题？
-[]是
-[]否
三、生活习惯调查：
1.您的日常饮食习惯是？
-[]偏重大米、面食等碳水化合物
-[]偏重肉类、脂肪
-[]偏重蔬菜、水果
-[]均衡搭配
2.您的饮食时间和作息时间是否规律？
-[]规律
-[]不规律
3.您是否每天进行适量的体育锻炼？
-[]是
-[]否
4.您是否经常饮酒、抽烟？
-[]是
-[]否
5.您是否经常饮用含咖啡因的饮料，如咖啡、茶等？
-[]是
-[]否
四、身体检查：
1.血压测量：请提供您的最近一次血压测量结果。
2.心电图检查：请提供您最近一次心电图检查的结果。
3.呼吸道检查：请提供您近期做过的相关呼吸道检查结果，如肺功能检查、睡眠呼吸监测等。
4.其他相关检查：请提供您近期做过的与睡眠障碍相关的其他检查结果。
五、医生评估：
请提供您的主治医生的评估意见和治疗方案。
六、备注：
请提供任何其他您认为与睡眠障碍相关的信息。
以上是睡眠障碍相关检查体检表格的内容。希望以上信息能满足您的需求。如果还有任何问题或需要进一步的帮助，请随时告知。
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