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死亡风险评估

死亡风险评估表

编号：_______________

个人信息

姓名：_____________________

年龄：_____________________

性别：_____________________

联系电话：_________________

邮箱：_____________________

主要病史

1.请列出您曾经或目前患有的疾病（例如高血压、糖尿病、心脏病等）：

2.您是否患有任何家族遗传性疾病？若是，请列举并注明关系：

3.过去12个月内，您是否接受过手术治疗或接受过严重疾病的临床治疗？若是，请详细描述：

生活方式

1.您是否每天进行至少30分钟的有氧运动（如步行、骑车、慢跑等）？

2.您是否每天摄入至少5份蔬果？

3.您是否每周进行一次体力训练并保持至少2天的休息？

4.您是否每天摄入足够的水分（至少8杯水）？

5.您是否吸烟或暴露在二手烟环境中？

6.您是否每天饮酒？若是，请注明饮酒频率和每次饮酒量：

7.您是否有均衡的饮食习惯？

身体指标

1.身高（单位：厘米）：_____________

2.体重（单位：千克）：_____________

3.体脂肪百分比：_____________

4.腰围（单位：厘米）：_____________

5.收缩压（单位：毫米汞柱）：_____________

6.舒张压（单位：毫米汞柱）：_____________

7.心率（单位：每分钟）：_____________

8.血糖水平（单位：毫摩尔/升）：_____________

9.胆固醇水平（单位：毫摩尔/升）：_____________

10.血肌酐水平（单位：毫克/分升）：_____________

风险评估

根据您的个人信息和身体指标，我们将对您的死亡风险进行评估。请回答以下问题：

1.您是否曾经或目前患有重大疾病（如癌症、心脏病等）？

-是

-否

2.您的年龄属于以下哪个范围？

-40岁以下

-40-59岁

-60岁以上

3.您是否有不健康的生活习惯？

-是

-否

4.您的家族遗传史是否存在重大疾病？

-是

-否

5.您是否过去12个月内接受过手术治疗或接受过严重疾病的临床治疗？

-是

-否

根据您的回答和身体指标，我们将进行死亡风险评估，并提供相应的建议。请留下您的个人联系方式，以便我们将结果及建议发送给您。

评估结果将在三个工作日内发送给您。感谢您的配合与参与！

注意：本评估表为通用推荐，但不构成医学诊断或建议，如有需要，请咨询医生或相关专业人士。保持良好生活习惯和定期体检是预防疾病、保持健康的重要途径。