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四肢活动能力

体检表格：四肢活动能力

一、基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

体检日期：

体检者身份证号码：

二、体检项目：

1.四肢肌力测试：

-右上肢：__

（评价标准：）

-左上肢：__

（评价标准：）

-右下肢：__

（评价标准：）

-左下肢：__

（评价标准：）

2.关节活动度测试：

-右肩关节：__

（评价标准：）

-左肩关节：__

（评价标准：）

-右肘关节：__

（评价标准：）

-左肘关节：__

（评价标准：）

-右腕关节：__

（评价标准：）

-左腕关节：__

（评价标准：）

-右髋关节：__

（评价标准：）

-左髋关节：__

（评价标准：）

-右膝关节：__

（评价标准：）

-左膝关节：__

（评价标准：）

-右踝关节：__

（评价标准：）

-左踝关节：__

（评价标准：）

3.平衡测试：

-单脚站立：

-右脚：__

（评价标准：）

-左脚：__

（评价标准：）

-走路测试：

-直线行走：__

（评价标准：）

-反向行走：__

（评价标准：）

-单脚跳：

-右脚：__

（评价标准：）

-左脚：__

（评价标准：）

4.灵活性测试：

-上肢灵活性：

-右手：__

（评价标准：）

-左手：__

（评价标准：）

-下肢灵活性：

-右腿：__

（评价标准：）

-左腿：__

（评价标准：）

三、评价与建议：

（根据测试结果进行评价，并提供针对性的健康建议）

四、体检医师签名：

（体检结果的确认和医师签名）