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糖尿病并发症患者评估

患者姓名：

患者性别：

患者年龄：

评估日期：

评估目的：

本评估表旨在评估糖尿病并发症患者的健康状况、疾病管理和生活质量，并提供个性化的康复建议和干预措施。

身体测量指标：

1.体重（kg）：

2.身高（cm）：

3.腰围（cm）：

4.体质指数（BMI）：

5.血压（收缩压/舒张压）：

6.现有并发症状：

并发症评估：

针对以下主要糖尿病并发症进行评估，评估结果以正常、轻度、中度和重度四级进行评估。

1.肾功能评估：

-尿常规检查结果：

-血肌酐：

-尿白蛋白/肌酐比值：

2.眼部病变评估：

-视力检查：

-眼底检查结果：

3.神经病变评估：

-神经系统检查：

-神经病变症状评估：

4.心血管并发症评估：

-心电图检查：

-冠脉病变评估结果：

-心功能评估结果：

5.足部病变评估：

-足部检查结果：

疾病管理评估：

1.血糖管理：

-空腹血糖水平（mmol/L）：

-餐后2小时血糖水平（mmol/L）：

-糖化血红蛋白（HbA1c）：

-胰岛素使用情况：

-使用口服降糖药情况：

2.膳食和营养管理：

-日常饮食评估结果：

-膳食营养摄入评估：

3.运动管理：

-运动频率：

-运动时长：

生活质量评估：

1.疼痛评估：

-疼痛部位：

-疼痛强度评分：

2.日常活动评估：

-自理能力评估结果：

个性化康复建议和干预措施：

根据评估结果，结合患者具体情况，提出个性化的康复建议和干预措施，包括但不限于以下内容：

1.饮食建议和营养指导；

2.运动指导和锻炼计划；

3.药物治疗和调整建议；

4.心理支持和康复心理治疗；

5.教育和资源指导。

备注：

在进行评估时应尽可能采用标准化评估工具，如有必要可以进行进一步检查和咨询其他医疗专业人员。评估结果应详细记录并与患者共享，以便制定个性化的康复计划和治疗方案，同时定期复评以追踪病情变化和评估干预措施的有效性。