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糖化血红蛋白测定
糖化血红蛋白测定体检表
1.基本信息
-姓名：
-性别：
-年龄：
-身高：
-体重：
-体检日期：
2.临床症状
请勾选适用项：
-多饮、多食、多尿
-消瘦
-乏力
-容易感染（如反复泌尿道感染、皮肤感染等）
-视力减退
-下肢浮肿
-其他（请注明）：
3.既往疾病史
请勾选适用项：
-糖尿病
-高血压
-心脏病
-肝病
-肾病
-胰腺疾病
-其他（请注明）：
4.用药史
请列出目前正在使用的药物，包括处方药和非处方药，以及剂量和使用时间。
5.家族病史
请勾选适用项：
-一级亲属有糖尿病史
-一级亲属有心脏病史
-一级亲属有高血压史
-一级亲属有肾病史
-一级亲属有肝病史
-其他（请注明）：
6.饮食习惯
请勾选适用项：
-高糖饮食
-高盐饮食
-高脂肪饮食
-高蛋白饮食
-素食
-其他（请注明）：
7.运动习惯
请填写每周运动频次和时间（例如：跑步，3次/周，每次30分钟）。
8.体检项目
请按需选择进行糖化血红蛋白测定的体检项目。
-血压测量
-身高、体重测量
-体质指数（BMI）计算
-空腹血糖测定
-糖耐量试验
-血脂检测
-肝功能检测
-肾功能检测
-心电图检测
-眼底检查
-尿常规检测
-其他（请注明）：
9.备注
请附加任何与糖化血红蛋白测定相关的附加信息。
10.签名
请在体检结束后，签署体检表格。
备注：以上内容仅供参考，具体体检项目和表格格式可以根据实际需求进行调整。在实际使用中，请参考专业医疗机构发布的相关指南和要求。
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