小额创新项目申请表.docx

民政部、XXX基金会

大爱之行—全国贫困人群社工服务及能力建设项目

申

报

书

申报类型：小额创新项目

项目名称：

申报机构：（盖章）

申报日期：

承诺书

本机构保证此申报书填报的所有内容及提交的所有资料均真实、合法、有效，并承诺在项目申请及实施过程中遵守活动规则，接受项目监管、审计和评估，承担相应责任。如有违犯，则自动取消申请资格并服从主办单位裁决。

一、申报机构信息

机构名称

成立时间

注册登记号

法人代表姓名

身份证号

主要业务范围

地址及邮编

联系人姓名

电子邮件

联系电话

机构网站/

微博

从事

专业社会

工作

服务

经历

（请填写贵机构主要从事的服务工作经历，包括服务对象、服务类型、服务成效等）

机构注册专业社工数量及简历

请列出贵机构注册专业社工的名字和简要简历

姓名

性别

职业水平

专业方向

服务年资

全/兼职

所获

荣誉

奖励

（请列出贵机构近年来所获荣誉和奖励，请从最近一次获得荣誉开始罗列）

执行

过的

同类

服务

项目

项目名称

起止时间

资助单位及金额

项目绩效成果

□本机构愿意参与本项目的实证研究，并提供项目数据、科研资料。（同意请打勾）

□若本项目申报落选，仍同意将项目在本网站上展示。（同意请打勾）

二、申报项目信息

项目名称

项目领域

(请填写优先次序1,2,3…)

¨医疗与精神健康社会工作服务

¨城市流动人口社会工作服务

¨农村留守人员社会工作服务

¨特殊人群社会工作服务

¨老年人社会工作服务

¨儿童及家庭社会工作服务

¨残疾人社会工作服务

¨妇女与婚姻家庭社会工作服务

¨贫困与失业人员就业援助社会工作服务

¨社区社会工作服务

¨其它

项目执行地点

项目执行期

主要服务对象(直接受益人群）

直接受益人群数量

间接受益人群

间接受益人群数量

本项目是否有合作执行的公益机构？（合作是指在项目管理、经费使用上与其他机构共同参与项目整体的运作，不包括部分资源的整合、人力借用等情况。）

如有，具体合作方、合作方式与内容是什么？合作方在项目实施中有哪些优势？重点发挥哪些作用？

项目背景

需求分析：

该群体面临哪些现实困难？

造成这种困难的原因是什么？

项目要解决什么具体问题，预期效果如何？

解决该问题的必要性？

项目可行性：

贵机构认为专业社工服务有什么优势可以重点解决上述人群的困难和需求？为什么？

是否已进行过项目试点与可行性研究？

是否已建立有针对目标服务对象的服务标准？

机构是否配备有高校、专家顾问团？如有，是否有协助对项目方案进行论证？论证结果是什么？

项目创新性：

在项目概念、手法（如IT技术应用、跨专业合作）等方面，与其他同类社会服务项目相比有哪些创新？

是否在社会工作服务技术、标准、政策、制度等方面有创新突破？

是否能开创本土专业社会工作服务项目化运作方法与模式？

项目目标（可分为短期、中期、长期目标。每个阶段需包括以下两个方面：针对服务对象的目标、机构专业能力建设及提升的目标。目标必须明确、具体、可衡量、可实现，必须突出项目的效益性、创新性）

项目方案

1. 项目服务对象：主要服务对象和其他服务对象、预期受益人数、覆盖地域、遴选途径（直接动员/面试筛选等）

2. 项目配套资金及人力物力保障：资金配套是否落实（后面资金预算表中亦需要申报单位详细提供）、机构为该计划的实施提供哪些人力、设施等方面保障？

3. 项目支持网络：其他参与机构，高校、社会服务组织、协会等支持网络

4. 介入方法：个案辅导/小组活动/社区介入/网络建构和政策倡导等；

5. 介入行动：危机干预/物质支持/心理辅导/社会支持等；

6.社会宣传手段；

7.新工具开发及运用：如IT技术

8. 阶段性工作时间进度表：实施时间段及每个阶段的工作步骤、具体内容和可量化的产出（项目进度安排表务必详细、务实，项目进度表将作为评审立项阶段和评估验收阶段的重要依据）；

项目管理和评估体系

1.列明项目管理体系，包括内部督导制度及工作汇报机制；

2.列明评估方，如自我评估、第三方评估等；评估标准及评估方法，包括透明问责机制、介入过程的监测评估及最终产出、效益的评估。

项目预期社会成效

（请针对以下几个方面，分别从不同维度，如生活质量改善、赋权、能力提升、预防社会排斥等，来说明项目的预期社会成效。）

1.项目预计将对受益人群产生哪些影响？

2.项目预计对机构和社工人员产生哪些能力的提升？

3.项目预计将对所服务的社区产生哪些影响？

4.项目预计将对相关政策产生哪些影响？

5.项目对社工行业能带来哪些增长点？