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门诊病历书写规范及管理流程

在现代医疗体系中，门诊病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医师进行诊断、治疗的重要依据，也是医疗质量评估、医患沟通、医学科研乃至法律纠纷处理的关键性文件。其书写质量直接反映了医疗机构的管理水平和医务人员的专业素养。因此，规范门诊病历书写、优化管理流程，对于保障医疗安全、提升医疗服务质量具有不可替代的现实意义。本文将从书写规范与管理流程两个核心维度，结合临床实践需求，进行系统性阐述。

一、门诊病历书写规范

（一）基本要求

（二）内容结构与规范

一份完整的门诊病历应包含以下核心要素，并按逻辑顺序组织：

1.患者基本信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系方式等。对于儿童患者，还应注明监护人信息。这些信息是身份识别的基础，务必核对无误。

2.主诉：是患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。书写应精炼、准确，高度概括患者感受，通常不超过20个字。例如：“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。

3.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。应围绕主诉展开，按时间顺序描述。包括：起病情况（时间、地点、诱因）、主要症状特点（性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、伴随症状、诊治经过（如曾在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种药物，剂量、用法及疗效如何）、以及发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。这部分是病历的主体，要求内容详实，重点突出。

4.既往史：简要记录患者过去的健康状况和疾病史。包括：既往一般健康状况、曾患疾病（尤其是与本次发病相关的疾病）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（药物及食物）、预防接种史等。对于重要的既往史，应注明其诊断时间及治疗结果。

5.个人史、婚育史、家族史：根据患者病情及年龄、性别等因素酌情记录。个人史包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及有无粉尘、毒物接触史。婚育史包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，女性患者还需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间）、生育史（孕产胎次、分娩情况）。家族史则重点记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似疾病或遗传性、传染性疾病史。

6.体格检查：

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时测量）、身高、体重（儿童及特定疾病患者）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

*皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿等。

*淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟）有无肿大，描述其大小、质地、活动度、压痛等。

*头部及其器官：头颅大小形态、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔（大小、对光反射）、耳鼻咽喉等有无异常。

*颈部：柔软度、有无抵抗、颈静脉充盈情况、甲状腺、气管位置。

*胸部：胸廓形态、呼吸动度。肺脏：视、触、叩、听。心脏：视、触、叩、听（心率、心律、心音、杂音等）。

*腹部：视（形态、蠕动波）、触（柔软度、压痛、反跳痛、包块、肝脾肋下是否触及）、叩（鼓音/实音、移动性浊音）、听（肠鸣音）。

*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查并记录。

*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢有无畸形、关节红肿、活动度，有无杵状指（趾）、水肿等。

*神经系统：生理反射（如膝反射、跟腱反射）、病理反射（如Babinski征）、脑膜刺激征等，根据病情选择检查。

*专科检查：这是针对患者就诊科室的重点检查项目，应详细、规范地记录与疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。例如，眼科的视力、眼压、眼底检查；口腔科的牙齿、牙龈、口腔黏膜检查等。

7.辅助检查：记录本次就诊前所作的与本病相关的重要检查结果，注明检查日期、地点及项目名称。如血常规、尿常规、粪常规、生化检查、影像学检查（X线、CT、MRI、超声等）、心电图、内镜检查等。若为本院检查，可注明检查号；外院检查应尽量附上报告单复印件或详细摘录关键数据。

8.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。如暂时不能明确诊断，可写“初步诊断”或“印象”，并列出可能性较大的诊断。诊断应规范使用医学术语，主要诊断在前，次要诊断在后。若有多个诊断，应按其重要性依次排列。

9.诊断依据：简要列出支持初步诊断的主要临床依据，包括典型的症状、体征及有意义的辅助检查结果。

10.处理意见/治疗计划：这是指导患者后续诊疗的关键部分，应具体、明确、具有可操作性。包括：

*药物处方：详细记录药品名称（通用名）、剂型、规格、数量、用法（口服、肌注、静滴等）、用量、频次、疗程。字迹清晰，避免使用缩写（除非是公认且不易混淆的缩写）。

*检查医嘱：开具需要进一步进行的检查项目，注明检查目的和