入院病历书写格式及要求.pptVIP

2．一般情况

发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。第29页，共56页，星期日，2025年，2月5日3.皮肤及粘膜

颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无脱水，多汗，水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。第30页，共56页，星期日，2025年，2月5日4．淋巴结

全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。第31页，共56页，星期日，2025年，2月5日5．头部及其器官

（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。第32页，共56页，星期日，2025年，2月5日（2）眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。第33页，共56页，星期日，2025年，2月5日（3）耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。第34页，共56页，星期日，2025年，2月5日（5）口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。第35页，共56页，星期日，2025年，2月5日6．颈部

颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、结节，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。第36页，共56页，星期日，2025年，2月5日7．胸部

（1）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。乳房发育情况有无肿块。第37页，共56页，星期日，2025年，2月5日（2）肺脏：

望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。

触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。第38页，共56页，星期日，2025年，2月5日（3）心脏：

望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离（cm）。第39页，共56页，星期日，2025年，2月5日右侧（cm）肋间左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ第40页，共56页，星期日，2025年，2月5日入院病历书写格式及要求第1页，共56页，星期日，2025年，2月5日入院病历（即入院病历又称大病历或普通病历）是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。

说明：入院病历不用表格式书写。第2页，共56页，星期日，2025年，2月5日其内容包括：

（一）一般项目

姓名出生地

性别现住址

年龄工作单位

婚姻入院时间年月日时分

民族记录时间年月日时分

职业病史叙述者与患者的关系第3页，共56页，星期日，2025年，2月5日（二）病史

1、主诉

（1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。

第4页，共56页，星期日，2025年，2月5日主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。第5页，共56页，星期日，2025年，2月5日（2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是，在确实没有症状和体症的情况下，诊