后续医疗旧伤复发工伤康复延期具体申请表.doc

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2025-09-23 发布于江西
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后续医疗旧伤复发工伤康复延期具体申请表.doc

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郴州市工伤职工后续医疗住院申请表

姓名

性别

年龄

工伤认定书编号

单位

联系方式

伤情摘要：

诊断：

诊断筹划：

医师签名：

科室意见：

（盖章）

年月日

医院医保科意见：

（盖章）

年月日

用人单位意见：

（盖章）

年月日

业务科室意见：

拟批准在医院治疗，有关费用（1．单位先垫付；2．作挂账解决）。

（盖章）

年月日

业务领导意见：

年月日

分管局领导意见：

年月日

备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗旳。

郴州市老工伤职工旧伤复发住院诊治申请表

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