2025 神经外科颅脑损伤病例讨论查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025神经外科颅脑损伤病例讨论查房课件

01前言

前言站在神经外科的病房里，我常望着墙上那幅“时间就是脑”的标语发呆。颅脑损伤，这个占据神经外科急诊量40%以上的“急重症之王”，始终像一把悬在医护头顶的剑——它起病急如闪电，可能是一场车祸、一次坠落，甚至只是一次不经意的摔倒；它病情重如千钧，脑组织的脆弱让每1毫升的血肿、每1毫米的中线移位都可能改写命运；它变化多如迷宫，从入院时的清醒到突然的意识丧失，可能只需要10分钟。

作为神经外科护士，我们深知：从患者被推进抢救室的那一刻起，护理团队就与时间、与损伤、与并发症展开了一场无声的拉锯战。我们不仅要监测生命体征的细微波动，更要像“脑的守护者”一样，预判每一次可能的恶化；我们不仅要执行医嘱，更要成为医生的“第二双眼睛”，用护理评估为诊疗提供动态依据。今天，我想以本科室近期收治的一例重型颅脑损伤患者为例，和大家一起复盘这场“护脑之战”。

02病例介绍

病例介绍患者张某，男，42岁，建筑工人，2025年3月15日19:30因“车祸致头部外伤后意识模糊2小时”由120送入我院。

现病史：患者当日17:20在工地作业时被侧翻的手推车撞击右侧颞顶部，当即倒地，呼之能应但言语含糊，伴恶心未呕吐。10分钟后家属发现其反应渐迟钝，18:00送至当地医院时GCS评分9分（E2V3M4），CT提示“右侧颞顶部硬膜下血肿（约35ml），右侧颞叶脑挫裂伤，中线结构左移0.8cm”，予甘露醇脱水后转至我院。

入院查体（20:00）：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；浅昏迷，GCS评分8分（E1V2M5）；右侧颞顶部头皮肿胀，无开放性伤口；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；左侧肢体肌力3级，右侧5级，双侧巴氏征（+）；颈软，无抵抗。

病例介绍辅助检查（20:30急诊CT）：右侧颞顶部硬膜下血肿增大至45ml，中线左移1.2cm，右侧脑室受压消失，环池模糊。

治疗经过：21:00急诊在全麻下行“右侧颞顶部硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约50ml，可见颞叶脑挫裂伤灶，局部渗血，予明胶海绵止血，骨窗约6cm×8cm，硬脑膜减张缝合。术后转入神经外科ICU，予脱水（20%甘露醇125mlq8h）、止血（氨甲环酸）、神经营养（神经节苷脂）、预防癫痫（丙戊酸钠）及抗感染（头孢曲松）治疗。

03护理评估

护理评估患者术后第1天转回普通病房时，我们对其进行了系统评估——这不是简单的“打勾式检查”，而是像拼图一样，把每一个异常信号拼进病情演变的图谱里。

身体评估：

意识状态：嗜睡，呼唤能睁眼，可发音但无法对答，刺痛肢体能定位（GCS评分10分，E3V2M5）。

生命体征：T37.2℃（中枢性低热？），P88次/分，R18次/分（规律），BP135/85mmHg（较前下降，需警惕低血容量或颅内压变化）。

瞳孔：左侧3mm，右侧3.5mm（较术前稍大），对光反射左侧灵敏、右侧迟钝（需动态观察是否脑疝前驱）。

护理评估神经系统功能：左侧肢体肌力4级（较术前提升），右侧5级；双侧巴氏征仍（+）（提示锥体束受损未完全恢复）。

颅内压监测（术后带颅内压探头）：ICP波动在18-22mmHg（临界值，需控制在20mmHg以下）。

营养状况：术后未进食，血清白蛋白32g/L（偏低，存在营养不良风险）。

管路情况：头部术区敷料干燥，无渗血渗液；留置尿管（尿色清，量约150ml/h）；鼻胃管在位（需评估胃肠功能）。

心理与社会评估：

患者妻子全程陪护，拉着我的手说：“他平时连针都怕打，现在躺着动不了……”说话时手指绞着衣角，眼神里是无助的慌乱。我们了解到，患者是家庭主要经济来源，两个孩子在读中学，家属对“去骨瓣”后的外观改变、后续康复费用存在明显担忧。

04护理诊断

护理诊断清理呼吸道无效与意识状态未完全恢复、咳嗽反射减弱有关（听诊双肺底少许湿啰音）。基于评估，我们列出了5项核心护理诊断——这些诊断不是孤立的，而是像一张网，每个问题都可能牵一发而动全身。有脑疝的危险与颅内压持续偏高（ICP18-22mmHg）、脑水肿高峰期（术后3-7天）有关（瞳孔不等大，右侧对光反射迟钝）。急性意识障碍与颅内血肿清除后脑组织水肿、脑挫裂伤导致脑功能受损有关（GCS评分10分，嗜睡）。焦虑（家属）/潜在的无助感（患者）与病情危重、治疗预后不确定、经济压力有关（家属反复询问“能不能恢复到以前？”“后续费用要多少？”）。营养失调：低于机体需要量与术后禁食、高代谢状态（颅脑损伤后代谢率增加20%-30%）、血清白蛋白降低有关（白蛋白32g/L）。

05护