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类风湿关节炎病历模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复多关节疼痛伴肿胀[X]年，加重[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节及双腕关节疼痛，呈对称性发作，伴有关节肿胀，疼痛程度为隐痛至中度疼痛不等，活动后疼痛可稍缓解，休息时也有疼痛，无晨僵现象。发作时未予重视，未进行系统诊治。此后上述症状间断发作，发作频率逐渐增加，约每[X]个月发作一次，每次持续[X]天至[X]周不等。

近[X]个月来，患者自觉关节疼痛明显加重，疼痛性质变为刺痛，疼痛程度难以忍受，严重影响睡眠及日常生活。双手关节活动受限，握拳困难，双腕关节屈伸不利。晨僵现象逐渐出现，晨僵时间约为[X]小时，活动后晨僵症状缓解不明显。同时，双膝关节、双踝关节也陆续出现疼痛、肿胀，行走时疼痛加剧，上下楼梯困难。患者无发热、皮疹、口腔溃疡、口干、眼干等伴随症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收入院。

四、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术及输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。无特殊化学品、放射性物质接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。生活规律，饮食正常。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似类风湿关节炎患者，无其他遗传性疾病及传染性疾病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

身高：[身高]cm

体重：[体重]kg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节均有不同程度的肿胀，局部皮肤温度稍高，压痛明显。双手近端指间关节呈梭形改变，关节活动受限，握拳时指关节不能完全并拢，双腕关节屈伸活动范围明显减小，双膝关节、双踝关节活动时疼痛加剧，行走呈跛行步态。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

7.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：7.5×10?/L

红细胞计数：3.8×1012/L

血红蛋白：105g/L

血小板计数：250×10?/L

提示轻度贫血。

2.血沉

80mm/h，明显增快。

3.C反应蛋白

50mg/L，升高。

4.类风湿因子（RF）

阳性，滴度为1:320。

5.抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）

阳性，滴度为200RU/ml。

6.关节超声

双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节均可见关节滑膜增厚，关节腔内有积液，部分关节软骨有磨损。

7.双手及双腕关节X线片

双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节骨质疏松，关节间隙变窄，部分关节面有骨质侵蚀破坏。

十、初步诊断

类风湿关节炎

十一、诊断依据

1.患者为[年龄]岁[性别]，反复多关节疼痛伴肿胀[X]年，加重[X]个月，疼痛呈对称性发作，累及双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节等多个关节。

2.体格检查发现双手近端指间关节呈梭形改变，多个关节肿胀、压痛，活动受限。

3.实验室检查显示血沉增快、C反应蛋白升高、类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸肽抗体阳性。

4.关节超声及X线片提示关节滑膜增厚、积液、软骨磨损及骨质侵蚀破坏等类风湿关节炎的典型表现。

十二、鉴别诊断

1.骨关节炎