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双膝关节炎中医病历模版

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[地址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复双膝疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]天。

现病史

患者自述于[具体年份]无明显诱因下开始出现双膝疼痛，疼痛性质为隐痛，活动后加重，休息后稍缓解。初期疼痛发作不频繁，未予以重视及系统治疗。此后病情呈渐进性发展，双膝疼痛逐渐加重，疼痛发作次数增多，且伴有关节僵硬，尤其在晨起时明显，活动一段时间后僵硬感可稍有减轻，但活动量稍大时，疼痛又会加剧，上下楼梯、下蹲及长时间站立等动作均感困难。

近[X]天来，因天气转凉且劳累后，双膝疼痛明显加重，疼痛呈刺痛样，活动严重受限，行走困难，需借助拐杖辅助行走。自行热敷及外用止痛膏药后，症状未见明显缓解。目前患者双膝疼痛难忍，夜间睡眠受影响，纳食尚可，睡眠欠佳，二便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居当地，生活及居住环境一般。无烟酒等不良嗜好，工作环境较为潮湿，长期从事站立及行走较多的工作。

婚育史

适龄结婚，育有[X]子[X]女，配偶及子女体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-整体状况：神志清楚，精神欠佳，面色少华，形体适中，自动体位，查体合作。

-头面五官：头颅无畸形，头发润泽，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇色淡红，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。

-颈部：双侧对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均匀，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛，活动自如。双侧膝关节明显肿胀，皮色不红，皮温稍高，压痛明显，浮髌试验阳性，膝关节屈伸活动受限，主动及被动活动均引起疼痛加剧，股四头肌轻度萎缩。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。血沉35mm/h，C反应蛋白20mg/L，类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素“O”阴性。

-影像学检查：双膝X线正侧位片显示：双侧膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间嵴变尖，胫骨平台及股骨髁关节面硬化。双膝MRI检查提示：双侧膝关节软骨磨损，半月板退变，关节腔内少量积液。

中医辨病辨证依据

患者以反复双膝疼痛伴活动受限为主症，故辨病为“痹证”。患者久居潮湿之地，且工作环境亦潮湿，湿邪侵袭人体，湿性重浊、黏滞，易阻遏气机，气血运行不畅，不通则痛，故见双膝疼痛；湿性趋下，故病位多在下肢关节。病程日久，气血耗伤，正气不足，肝肾亏虚，筋骨失养，加之风寒湿邪乘虚而入，痹阻经络，气血瘀滞更甚，导致病情反复发作且逐渐加重。舌质淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑，均为寒湿痹阻、气血瘀滞之象。

西医诊断依据

1.患者有反复双膝疼痛伴活动受限[X]年的病史，近期因劳累及受凉后症状加重。

2.体格检查可见双侧膝关节肿胀、压痛，浮髌试验阳性，膝关节屈伸活动受限，股四头肌轻度萎缩。

3.实验室检查血沉增快、C反应蛋白升高，类风湿因子及抗链球菌溶血素“O”阴性，可排除类风湿关节炎及风湿热等疾病。

4.影像学检查显示双侧膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间嵴变尖，关节面硬化，半月板退变，关节腔内少量积液，符合双膝骨关节炎的影像学表现。

诊断

-中医诊断：痹证（寒湿痹阻，气血瘀滞证）

-西医诊断：双膝骨关节炎

鉴别诊断

-中医鉴别诊断

-与痿证鉴别：痿证以肢体痿弱不用、肌肉萎缩为主要表现，一般无疼痛症状；而痹证以关节疼痛、屈伸不利为主，虽可伴有肌肉萎缩，但多为后期因关节活动受限所致。该患者以双膝疼痛伴活动受限为主，故可