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脾囊肿的护理查房
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演讲人
脾囊肿的护理查房
01
前言
02
作为普外科的护理骨干，我参与过无数次护理查房，但每次面对不同的病例，总能有新的思考和收获。脾囊肿虽不如肝癌、胰腺炎等疾病常见，却因脾脏特殊的解剖位置和功能，护理上需要格外细致。记得上周科室收治了一位脾囊肿患者，入院时患者因左上腹隐痛反复1月余就诊，超声提示脾脏占位。科主任查房时特别强调：“脾囊肿看似‘温和’，但大囊肿可能压迫周围组织，甚至有破裂风险，护理上要兼顾症状管理、并发症预防和患者心理支持。”今天的护理查房，我们就围绕这位患者的具体情况展开，既是对个案护理的总结，也是团队知识的一次“充电”。
前言
病例介绍
03
患者是45岁的张女士（为保护隐私，隐去真实姓名），家庭主妇，平时身体还算硬朗，偶尔感冒吃点药就好。入院前1个月，她开始感觉左上腹“胀胀的”，像有个东西顶着，尤其是饭后更明显，偶尔还会抽痛几下。她一开始以为是胃不好，吃了胃药没缓解，这才来医院检查。
入院时查体：体温36.7℃，血压120/75mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分。腹部触诊：左上腹轻压痛，无反跳痛，脾脏肋下可触及2cm，质地软，边界清，活动度可。辅助检查：腹部超声显示脾脏大小约12cm×8cm，内见一大小约6cm×5cm的无回声区，边界清晰，后方回声增强；腹部增强CT提示脾内单房性囊肿，囊壁薄，未见强化，周围组织无浸润。血常规、肝肾功能、肿瘤标志物均未见异常。结合病史和检查，医生诊断为“非寄生虫性脾囊肿（上皮性囊肿）”。
病例介绍
考虑到囊肿直径超过5cm（有文献指出＞5cm的脾囊肿需密切观察或手术），且患者有明显压迫症状，经多学科讨论后，决定先采取保守治疗，给予对症支持，同时监测囊肿变化；若3个月内囊肿继续增大或症状加重，再考虑腹腔镜脾部分切除术。
张女士住院后，我们护理团队第一时间为她建立了护理档案，每天跟踪症状变化，今天正好是她入院第5天，状态平稳，这也为我们的查房提供了具体的观察样本。
病例介绍
护理评估
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通过与张女士沟通，我们了解到她既往无肝炎、结核等传染病史，无腹部外伤史，无长期服药史（除偶尔的胃药），饮食偏清淡但常吃剩饭（可能与胃肠道不适有关），平时家务为主，体力活动适中。家族中无肿瘤或遗传性疾病史。这些信息排除了寄生虫感染（如包虫病）、外伤后假性囊肿等常见病因，支持上皮性囊肿的诊断。
健康史评估
1.症状评估：张女士主诉左上腹隐痛，VAS（视觉模拟评分）3分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛与体位变化有关，左侧卧位时稍缓解，饱餐后加重；无恶心、呕吐，无发热、黄疸，大小便正常。
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2.体征评估：生命体征平稳，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；左上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛；脾脏触诊边界清，活动度可，无摩擦感；肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。
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3.辅助检查：除超声和CT外，血常规中白细胞6.2×10⁹/L（正常），C反应蛋白5mg/L（正常），提示无感染；肿瘤标志物CA199、CEA均在正常范围，排除恶性可能。
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身体状况评估
张女士是家里的“主心骨”，平时既要照顾上学的孩子，又要帮丈夫打理小生意，得知“脾里长了囊肿”后，她最担心的是“会不会癌变？”“要不要切脾？”“住院耽误家里事怎么办？”。入院初期她显得很焦虑，说话语速快，反复问护士“囊肿怎么会长？”“能不能消掉？”。通过观察，她的丈夫和孩子每天轮流陪床，家庭支持系统良好，但经济压力一般（担心治疗费用）。
心理社会状况评估
综合来看，张女士的护理需求集中在：缓解疼痛等不适症状、减轻焦虑情绪、预防囊肿相关并发症（如感染、破裂）、掌握疾病相关知识（包括饮食、活动、复诊等）。
护理需求评估
护理诊断
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根据NANDA护理诊断标准，结合张女士的评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断：
护理诊断
依据：患者主诉左上腹隐痛，VAS评分3分；触诊脾区有压痛；疼痛与体位、进食相关。
急性疼痛：与囊肿压迫脾包膜及周围组织有关
依据：患者反复询问病情，表现出紧张、失眠（入院前3天每晚睡4-5小时）；自述“心里七上八下，总怕治不好”。
焦虑：与疾病诊断、担心预后及家庭负担有关
依据：囊肿直径6cm，位置表浅（CT显示靠近脾包膜）；脾脏血供丰富，外力撞击或腹压增高可能导致破裂；若囊壁损伤，可能继发感染。
潜在并发症：囊肿破裂、感染、出血
依据：患者对脾囊肿的病因、转归、日常注意事项了解不足，曾问“是不是吃错东西长的？”“能不能跑步锻炼？”。
知识缺乏：缺乏脾囊肿的疾病知识及自我护理知识
护理目标与措施
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针对“急性疼痛”的护理目标与措施
目标：入院3天内患者疼痛VAS评分降至2分以下，主诉疼痛缓解。
措施：1.体位护理：指导患者采取舒适体位，左侧卧位时
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