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新冠疫苗接种知情同意书

新冠病毒疫苗接种是预防新型冠状病毒感染、降低重症和死亡风险的有效手段。为保障您的健康权益，在接种前请务必仔细阅读以下内容，充分了解疫苗相关信息及接种前后注意事项，确认无异议后签署本知情同意书。

一、疫苗基本信息

（一）疫苗名称及类型

本次接种的新冠病毒疫苗为[具体疫苗名称]（以下简称“本疫苗”），属于[灭活疫苗/重组蛋白疫苗/腺病毒载体疫苗/其他类型]。不同技术路线疫苗的主要区别如下：

1.灭活疫苗：通过化学或物理方法将新冠病毒灭活后制备，保留病毒抗原成分以激发免疫反应，需接种2剂（部分需3剂），剂次间隔建议[具体天数]。

2.重组蛋白疫苗：利用基因工程技术表达病毒抗原蛋白（如刺突蛋白S），经纯化后制备，需接种3剂，剂次间隔建议[第1-2剂间隔≥4周，第2-3剂间隔≥4周，第1-3剂间隔≤6个月]。

3.腺病毒载体疫苗：以无害的腺病毒为载体，搭载新冠病毒抗原基因，接种后诱导机体产生免疫应答，通常为单剂接种。

（二）疫苗作用与有效性

本疫苗通过刺激机体产生针对新冠病毒的中和抗体及细胞免疫，降低感染后发生重症和死亡的风险。根据临床试验数据及上市后监测，完成全程接种（含加强免疫）后，对重症的保护效力可达[具体数值，如90%以上]，对奥密克戎等变异株引发的重症仍有良好保护效果。

（三）疫苗成分与辅料

本疫苗主要成分为[病毒抗原/重组蛋白/腺病毒载体等]，辅料包括[如氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝（佐剂）等]。具体成分可详见疫苗说明书（附后）。

（四）免疫程序

1.基础免疫：首次接种需完成[2/3/1]剂次，剂次间隔需严格按照说明书要求（如灭活疫苗第1剂与第2剂间隔≥3周，≤8周；重组蛋白疫苗第1-2剂间隔≥4周，第2-3剂间隔≥4周，全程≤6个月；腺病毒载体疫苗为单剂）。

2.加强免疫：完成基础免疫满[3/6]个月后，可接种1剂加强针（具体时间以国家最新免疫策略为准）。

二、接种前您需了解的重要信息

（一）请如实告知以下健康状况（如有隐瞒可能影响接种安全或效果）：

1.过敏史：是否对疫苗成分（包括辅料）、其他疫苗（如流感疫苗、HPV疫苗等）或药物（如青霉素、头孢类抗生素）有严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、急性荨麻疹伴呼吸困难等）；是否曾因接种疫苗出现过严重不良反应（如血管神经性水肿、血小板减少等）。

2.现有疾病或既往病史：

-急性疾病：是否正患有发热（体温≥37.3℃）、感冒、肺炎、急性胃肠炎等急性感染或非感染性疾病（如急性痛风发作、哮喘急性发作期）；

-慢性疾病：是否患有未控制的高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥13.9mmol/L或出现酮症酸中毒）、冠心病（近期频繁心绞痛发作或心肌梗死急性期）、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、慢性肝炎（活动期）、肾病综合征（大量蛋白尿伴肾功能异常）等；

-神经系统疾病：是否患有癫痫（未控制的频繁发作）、格林-巴利综合征、横贯性脊髓炎等；

-免疫相关疾病：是否患有恶性肿瘤（正在接受放化疗或靶向治疗）、艾滋病（HIV感染晚期或CD4细胞计数显著降低）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎活动期）、原发性或继发性免疫缺陷病（如先天性无丙种球蛋白血症）；

-其他：是否有血小板减少症（血小板计数＜50×10?/L）、出血性疾病（如血友病）、严重神经系统发育异常（如脑瘫伴癫痫）等。

3.近期用药情况：是否正在使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、环孢素）、化疗药物、大剂量激素（如泼尼松≥20mg/日持续2周以上）、单克隆抗体（如利妥昔单抗）等可能影响免疫应答的药物；是否在过去3个月内接种过免疫球蛋白或血液制品（如静脉注射用人免疫球蛋白）。

4.特殊生理状态：是否处于妊娠期（包括疑似妊娠）、哺乳期；是否计划在接种后[3/6]个月内怀孕（不同疫苗要求不同，以说明书为准）。

（二）以下情况需暂缓接种（待病情控制或状态改善后重新评估）：

1.急性疾病发作期（如发热、肺炎、急性阑尾炎等）；

2.慢性疾病急性加重期（如糖尿病酮症酸中毒、高血压危象、哮喘急性发作）；

3.未控制的癫痫（近3个月内有癫痫发作）或其他严重神经系统疾病活动期；

4.正在接受急性感染治疗（如细菌、病毒感染需静脉输注抗生素或抗病毒药物）；

5.因手术或创伤导致的严重应激状态（如大手术后1个月内、严重外伤伴感染）。

（三）以下情况禁止接种（绝对禁忌）：

1.对疫苗的任何成分（包括辅料）有过严重过敏反应史（如过敏性休克）；

2.既往接种同类疫苗（如新冠病毒疫苗）后发生