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膝关节骨关节炎病历模板

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛性质为隐痛，活动后加重，休息后可缓解。初期疼痛较轻，未予重视，未行特殊治疗。此后疼痛症状反复发作，且逐渐加重，伴有关节僵硬，尤其是晨起时明显，活动一段时间后僵硬感可稍有减轻。

近[X]个月来，患者自觉右膝关节疼痛明显加剧，疼痛呈持续性，休息后缓解不明显，关节活动受限进一步加重，上下楼梯、下蹲及站立时困难，行走距离明显缩短，平地行走[X]米左右即感疼痛难忍。期间患者自行服用止痛药物（具体药物及剂量不详），症状稍有缓解，但仍反复发作。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节骨关节炎”收入院。

患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术及输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

3.专科检查

右膝关节轻度肿胀，皮温稍高，皮肤无破损及瘀斑。膝关节周围压痛明显，以内外侧关节间隙及髌股关节处为著。浮髌试验阳性，提示关节腔内有积液。膝关节活动度：伸直0°，屈曲90°，较对侧明显受限。研磨试验阳性，麦氏征阴性。股四头肌轻度萎缩，肌力4级，双侧下肢感觉及血运正常。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

血沉：20mm/h。

C反应蛋白：8mg/L。

类风湿因子：阴性。

抗链球菌溶血素“O”：阴性。

2.影像学检查

右膝关节正侧位X线片：右膝关节间隙变窄，关节边缘可见骨质增生，髁间嵴及髌骨边缘骨质增生明显，呈唇样改变。

右膝关节磁共振成像（MRI）：右膝关节软骨磨损，关节面下骨质信号改变，可见骨髓水肿，关节腔内有少量积液，内外侧半月板未见明显损伤，前后交叉韧带及内外侧副韧带连续性良好。

九、初步诊断

右膝关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级[具体分级]）

十、诊断依据

1.患者为中老年女性，反复右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。

2.右膝关节轻度肿胀，压痛明显，浮髌试验阳性，膝关节活动度受限，股四头肌轻度萎缩。

3.实验室检查排除类风湿关节炎、感染性关节炎等疾病。

4.影像学检查提示右膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，软骨磨损及骨髓水肿等骨关节炎表现。

十一、鉴别诊断

1.类风湿关节炎

多累及双手、腕、肘、膝等多个关节，呈对称性发作，疼痛以晨起时明显，伴有明显的关节僵硬，持续时间较长，一般超过1小时。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体多为阳性。该患者仅累及右膝关节，类风湿因子阴性，故可排除。

2.痛风性关节炎

常有高嘌呤饮食史，起病急骤，关节疼痛剧烈，多在夜间发作，疼痛部位多为第一跖趾关节，也可累及膝关节。血尿酸水平明显升高。该患者无高嘌呤饮食史，血尿酸正常，故可排除。

3.感染性关节炎

常有发热、寒战等全身症状，关节局部红肿热痛明显，关节腔内可抽出脓性液体，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，血培养或关节液培养可发现病原菌。该患者无全身感染症状，血常规正常，故可排