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完整版)膝关节骨关节炎病历模板

一、一般信息

-姓名：[具体姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[X]岁

-民族：[具体民族]

-职业：[具体职业]

-婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

-出生地：[具体出生地]

-现住址：[详细住址]

-入院日期：[具体日期]

-记录日期：[具体日期]

-病史陈述者：患者本人

-可靠程度：可靠

二、主诉

反复右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规诊治。此后疼痛症状反复发作，程度时轻时重，曾自行服用止痛药物（具体药物及剂量不详），症状可短暂缓解。近[X]个月来，患者右膝关节疼痛明显加重，疼痛性质转变为刺痛，休息时亦感疼痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠。同时，右膝关节活动受限逐渐加重，屈伸困难，上下楼梯、下蹲起立等动作明显受限，行走距离较前明显缩短，日常生活受到较大影响。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节骨关节炎”收入院。

起病以来，患者精神一般，睡眠差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

-否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大外伤、手术及输血史。

-否认食物、药物过敏史。

-预防接种史随当地进行。

五、个人史

-生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。

-无烟酒等不良嗜好。

-生活规律，无特殊毒物及放射性物质接触史。

六、婚育史

-适龄结婚，配偶体健。

-育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病及遗传病史。

八、体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。右膝关节轻度肿胀，皮温稍高，关节周围压痛明显，以内外侧间隙及髌股关节压痛为著。膝关节屈伸活动受限，主动屈伸范围约为10°-90°，被动屈伸范围约为5°-100°，浮髌试验阴性，研磨试验阳性，麦氏征阴性。左膝关节及双下肢其他关节未见明显异常。双下肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动良好，感觉及血运正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。

-生化检查：肝肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。血沉20mm/h，C-反应蛋白8mg/L，均轻度升高。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阴性。

-影像学检查

-右膝关节正侧位X线片：右膝关节间隙变窄，关节边缘可见骨质增生，髁间嵴变尖，髌骨上下缘骨质增生，符合膝关节骨关节炎表现。

-右膝关节MRI检查：右膝关节软骨磨损，关节面下骨质信号改变，有骨髓水肿表现，内外侧半月板后角变性，关节腔内少量积液。

十、初步诊断

右膝关节骨关节炎

十一、诊断依据

-患者为中老年患者，反复右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月，符合膝关节骨关节炎慢性起病、逐渐加重的特点。

-体格检查示右膝关节轻度肿胀，皮温稍高，关节周围压痛明显，屈伸活动受限，研磨试验阳性，支持膝关节骨关节炎的诊断。

-实验室检查血沉、C-反应蛋白轻度升高，排除类风湿等其他疾病。

-影像学检查右膝关节X线片及MRI表现符合膝关节骨关节炎的影像学特征。

十二、鉴别诊断

-类风湿关节炎：多累及双手、腕关节等小关节，呈对称性发作，常伴有晨僵，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体多为阳性。该患者主要