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护理文书书写

护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。

在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展有着十分重要的意义。

本规范依据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》及国家有关法律、法规、规章制订。全省各级各类医疗机构中的护理人员，都应以实事求是、高度负责的态度，严格执行本规范，认真做好护理文书书写工作。

第一节总则

一、护理文书书写基本概念

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护士应在整体护理实践中，运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等方面状况，针对患者存在的健康问题，采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写。

护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。

二、护理文书书写基本要求

1.护理文书书写应做到客观、真