蜂窝织炎病历.docVIP

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姓名

xxx

性别

男

出生

1972

年

5

月

20

日

年龄

37

岁

婚姻状况

未婚

职业

个体

出生地

xx

x市）

xx

县

民族

xx

国籍

中国

身份证号

4xxxxxxxxxx

工作单位及地址

住：xxxxxxxx

电话

xxxxxxxxx

邮编

xxxxxx

户口关系

xxxxxxxxxx

邮编

不详

入院日期

时间

09-03-112：30pm

联系人姓名

xxxxx

关系

朋友

地址

同上

电话

1xxxxxxxxx

病历书写

日期时间

09-03-114pm

病史陈述者：

患者本人，可靠

左下肢疼痛3天，伴红肿发热2天。

三天前无明显诱因出现膝关节下5cm处瘢痕下疼痛伴局部硬结，表面无红肿及发热，未予重视。昨日晨起左下肢膝关节以下及踝部以上疼痛伴红肿发热，并有左侧腹股沟区压痛，于当地诊所静点“头孢曲松及甲硝唑”，局部外敷“鱼石脂”软膏，患者症状仍未见减轻。为进一步诊治遂来我院，门诊以“左下肢感染，蜂窝织炎”之诊断收住我科。发病以来，精神、食纳号，大、小便正常。

儿时曾患肾炎已治愈（具体不详）；15年前于外院诊断“非典型性尿道炎，霉菌性尿道炎”，未予正规治疗，尿道炎迁延反复；1年前左侧腹股沟单发疖肿，挠抓后肿块扩大，未治自愈。否认肝炎、结核等急慢性传染病史。无食物及药物过敏史，预防接种史不详。生于河南，长期于广州福建等地做生意，嗜烟，日2-3包，饮酒量少。未婚，家人均体健，家族无特殊病史可记。

体格检查：体温36.9℃,脉搏70次／分,呼吸16次/分,血压110/80mmHg。发育正常，营养好。神志清晰，精神可，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。左侧腹股沟淋巴结肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔同大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，扁桃体不大，咽无充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中。甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，双肺叩呈清音，听诊呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹微隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛及反跳痛。肝、脾肋下均未触及，肝肾区均无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

专科查体：左下肢自膝关节以下至足踝部，红肿，张力高，表面皮肤温度高，膝关节以下胫前可见约1.0CM许伤口。足背动脉搏动良好。左侧腹股沟淋巴结肿大。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：

左下肢感染

蜂窝织炎

xxxx

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