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XXXXXXXXX医院

放射检查申请单

ID号：

姓名：性别：□男□女年龄：岁

科别：床号：门诊/住院号：

联系地址：电话：

病历摘要（病史、体征、治疗经过）：

临床诊断：

相关检查

结果

检查部位：

检查方式：□透视□DR□CT□造影

检查目的与要求：

申请医师：申请日期：年月日

医疗照射事先告知书

尊敬的患者/监护人/代理人：

放射线诊断是一把双刃剑，在诊治疾病的同时，对身体健康也有一定的不利影响，在进行放射线诊治前，认真阅读并严格执行以下注意事项，将会避免或减少诊疗过程中的不利影响：

1. 不应将核素显像检查和X射线胸部检查作为对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目，如因病情需要进行检查的，需征得你们的同意。

2. 育龄妇女在进行放射检查前，育龄妇女应主动告知医师是否受孕；非特殊需要，受孕8—15周的妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

3. 应当尽量以胸部摄片代替胸部透视检查；

4. 进行放射检查和治疗时，非患者禁止进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，陪检者应在工作人员的指导下自行选取防护用具。

医生已经向我告知上述内容，我理解放射检查的利与弊，我决定(□同意□拒绝)进行放射检查。

受检者阅后签字： 时间：年月日

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