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中医乏力大病历书写范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[具体状况]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

发病节气：[具体节气]

病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

反复乏力[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现乏力症状，以肢体倦怠、精神不振为主，活动后症状加重，休息后可稍有缓解。起初症状较轻，未予重视，亦未进行系统诊治。此后乏力症状时有发作，呈渐进性加重趋势。曾在当地诊所就诊，予“补气药物”（具体药物不详）口服，症状稍有改善，但仍时有反复。

近[X]天来，因劳累过度，乏力症状明显加重，自觉全身酸软无力，难以坚持日常活动，伴有头晕目眩、心慌气短，动则尤甚。纳食减少，每餐进食量较前明显减少，且食后胃脘胀满不适。睡眠质量差，多梦易醒，每晚睡眠时间不足[X]小时。大便溏薄，日行[X]次，小便尚正常。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“乏力待查”收入院。

发病以来，患者神志清楚，精神萎靡，体重较前减轻约[X]kg。无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。

三、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

四、个人史

出生并成长于本地，生活环境一般。无烟酒等不良嗜好。饮食不规律，常暴饮暴食或过食生冷油腻之品。工作较为劳累，长期处于精神紧张状态。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：110/70mmHg

2.一般情况

神志清楚，精神萎靡，面色萎黄，形体消瘦，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发稀疏、枯黄。双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡白，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.2×1012/L，白细胞计数5.6×10?/L，血小板计数180×10?/L，提示轻度贫血。

2.生化检查：肝功能、肾功能、电解质基本正常，血糖5.2mmol/L，血脂各项指标均在正常范围内。

3.甲状腺功能检查：T?、T?、TSH均正常，排除甲状腺功能减退症。

4.心电图：窦性心律，正常心电图。

5.胃镜检查：慢性浅表性胃炎。

九、中医辨病辨证依据

1.辨病依据

患者以反复乏力为主症，符合中医“虚劳”的诊断标准。虚劳是以脏腑亏损、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。该患者乏力症状反复发作多年，且逐渐加重，故辨病为虚劳。

2.辨证依据

患者形体消瘦，面色萎黄，头晕目眩，心慌气短，动则尤甚，纳食减少，食后胃脘胀满，大便溏薄，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细弱。综合分析，此乃脾胃虚弱，气血生化不足所致。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则运化失常，水谷精微不能正常吸收和输布，气血生成不足，不能濡养脏腑经络，故出现乏力、头晕、心慌等一系列症状。脾失健运，水湿内停，故见大便溏薄，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻。因此，辨证为脾胃虚弱证。

十、西医诊断依据

1.患者反复乏力[X]年，加重[X]天，伴有头晕、心慌、纳差、睡眠差等症状。

2.体格检查：面色萎黄，结膜苍白，口唇淡白，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细弱。

3.辅助检查：血常规提示轻度贫血，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。

十一、鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

与“外感发热”相鉴别：外感发热多起病急，病程短，常伴有恶寒