右膝关节骨性关节炎病历模板.docxVIP

右膝关节骨性关节炎病历模板

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右膝关节反复疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现右膝关节疼痛，疼痛程度较轻，呈间歇性隐痛，活动后稍加重，休息后可缓解，未予以重视及特殊处理。此后，右膝关节疼痛症状反复出现，发作频率逐渐增加，疼痛程度亦有所加重，偶伴肿胀，上下楼梯、蹲起时疼痛明显。

近[X]个月来，右膝关节疼痛症状显著加重，呈持续性钝痛，休息后缓解不明显，肿胀较前明显，活动明显受限，行走时需借助拐杖，严重影响日常生活及工作。患者自发病以来，无畏寒、发热，无关节畸形、僵硬，无晨僵现象，无其他关节疼痛不适，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。工作环境无特殊有害物质接触史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛及叩击痛。右膝关节轻度肿胀，皮温稍高，压痛明显，以内外侧关节间隙及髌周为主，浮髌试验阴性，麦氏征阴性，研磨试验阳性。右膝关节活动受限，主动屈伸范围约为10°-90°，被动屈伸时疼痛加剧。左膝关节及双下肢其他关节未见明显异常。双下肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动可触及，感觉正常。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

血沉：15mm/h。

C反应蛋白：5mg/L。

类风湿因子：阴性。

抗链球菌溶血素“O”：阴性。

肝肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。

2.影像学检查

右膝关节正侧位X线片：右膝关节间隙变窄，关节边缘可见骨质增生，髁间嵴变尖，胫骨平台及股骨髁关节面硬化。

右膝关节MRI检查：右膝关节软骨磨损，关节间隙变窄，骨髓水肿，内外侧半月板退变，前后交叉韧带及内外侧副韧带未见明显损伤，关节腔内少量积液。

十、初步诊断

右膝关节骨性关节炎

十一、诊断依据

1.患者为[年龄]岁，有右膝关节反复疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月的病史。

2.体格检查：右膝关节轻度肿胀，皮温稍高，压痛明显，以内外侧关节间隙及髌周为主，研磨试验阳性，活动受限。

3.辅助检查：X线片显示右膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间嵴变尖，关节面硬化；MRI检查提示右膝关节软骨磨损，骨髓水肿，关节腔内少量积液。

十二、鉴别诊断

1.类风湿关节炎：多累及双手、腕、肘、膝等多个关节，常伴有晨僵，类风湿因子多为阳性，X线表现以关节侵蚀性改变为主。该患者仅右膝关节受累，无晨僵，类风湿因子阴性，故可排除。

2.痛风性关节炎：常有高尿酸血症病史，发作时关节疼痛剧烈，多在夜间突然发作，受累关节以第一跖趾关节多见，也可累及膝关节。该患者血尿酸正常，无典型痛风发作表现，故可排除。

3.创伤性关节炎：有明确的外伤史，关节损伤后逐渐出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。该患者无明显外伤史，故可排除。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

嘱患