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中医病历书写范文中1

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：42岁

婚姻状况：已婚

职业：教师

民族：汉

出生地：XX市

现住址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：20XX年X月X日X时

记录日期：20XX年X月X日X时

发病节气：XX

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。

现病史

患者于5年前无明显诱因下出现胃脘部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度时轻时重，发作无明显规律性，同时伴有反酸、嗳气症状。曾于当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，给予西药治疗（具体药物不详），症状有所缓解，但病情时有反复。近1周来，因工作劳累、情绪波动，上述症状加重，胃脘部疼痛呈持续性胀痛，疼痛部位固定于剑突下，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，反酸、嗳气频繁，食欲明显减退，进食量较前减少约1/3，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，大便干结，3-4日一行，小便正常。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，无不良嗜好。从事教师职业，工作压力较大，情绪易波动。平时饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。

月经及婚育史

月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，有少量血块，经期伴有轻微腹痛。末次月经：20XX年X月X日。25岁结婚，孕2产1，顺产1子，配偶及儿子体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-整体状况：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性可，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头面五官：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血，伸舌居中，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

-幽门螺杆菌检测：阳性。

-血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，其余指标正常。

-大便常规：潜血试验阴性。

中医辨病辨证依据

患者以胃脘部疼痛伴反酸、嗳气为主症，故中医诊断为“胃脘痛”。患者长期饮食不节，喜食辛辣、油腻食物，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，水湿内停，聚而生痰，痰湿阻滞中焦，气机不畅，故见胃脘部胀痛；肝气郁结，横逆犯胃，导致胃失和降，故见反酸、嗳气、恶心、呕吐；肝郁化火，灼伤津液，导致大便干结；脾胃虚弱，气血生化不足，不能濡养心神，故见睡眠质量差；舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细，均为肝郁脾虚、痰湿内阻之象。

西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。

2.胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌检测阳性。

3.剑突下压痛明显。

鉴别诊断

-中医鉴别：与真心痛相鉴别。真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而本病以胃脘部疼痛为主，可伴有反酸、嗳气等症状，一般无心悸、气短等心系症状，故可鉴别。

-西医鉴别：与胃溃疡相鉴别。胃溃疡疼痛具有节律性，多在进食后1小时左右出现，疼痛性质多为烧灼样痛或钝痛，胃镜检查可发现胃黏膜有溃疡病灶。而本病胃镜检查提示为慢性浅表性胃炎伴糜烂，无典型的溃疡表现，故可鉴别。

诊断

-中医诊断：胃脘痛

-证型：肝郁脾虚、痰湿内阻证

-西医诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂