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口腔外科病例分析题(附参考答案)

患者男性，28岁，因“外伤致左侧面部肿痛、咬合错乱3天”就诊。3天前骑电动车时与机动车相撞，左侧面部直接撞击路沿石，当即感左侧面部剧烈疼痛，伴出血、肿胀，无法正常咬合，无昏迷、呕吐，无胸痛、腹痛。伤后于外院急诊行面部清创缝合（左侧下颌区皮肤裂伤长约2.5cm，深达肌层），给予头孢呋辛抗感染治疗，肿胀无明显缓解，咬合错乱加重，遂来诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，吸烟5年（5支/日），饮酒少量。

专科检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，痛苦面容。左侧面部明显肿胀，以左侧下颌区为著，皮肤可见长约2.5cm纵行缝合瘢痕，局部压痛（++），皮温稍高，可触及骨擦感及异常动度。双侧颞下颌关节区无压痛，张口度约2.0cm（三横指为正常），张口型偏左。口腔内：左侧下颌牙龈自第一前磨牙至第三磨牙区可见黏膜撕裂，渗血（+），局部可触及骨断端；右侧牙列完整，左侧第一前磨牙至第三磨牙区咬合面高于右侧，前牙开颌（上下前牙无接触），左侧后牙早接触，双侧颞肌、咬肌无明显压痛。下唇左侧1/2感觉减退，针刺觉迟钝，口角无歪斜。

辅助检查：①曲面体层片（外院）：左侧下颌骨体部可见低密度骨折线，自左侧第一前磨牙根尖区至第三磨牙远中，骨折段向舌侧移位约3mm，下牙槽神经管走行区连续性中断。②颌面部CT三维重建（本院）：左侧下颌骨体部骨折，骨折线累及左侧下颌管，近心端（左侧中切牙至第一前磨牙区）受咬肌、翼内肌牵拉向舌侧、上方移位，远心端（左侧第一前磨牙至下颌角区）受降颌肌群牵拉向下方、颊侧移位，骨折断端成角约15°，周围软组织肿胀，可见散在积气影。③血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞68%，血红蛋白135g/L；凝血功能：PT12.3秒，APTT32.5秒，D二聚体0.2mg/L；头颅CT：颅内未见出血及挫伤灶，双侧上颌窦、筛窦少许炎性渗出。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.请制定详细的治疗方案（包括术前准备、手术方式选择、术后处理）。

4.该患者可能出现的并发症有哪些？如何预防？

参考答案

1.初步诊断及依据

初步诊断：左侧下颌骨体部粉碎性骨折（开放性）；左侧下牙槽神经损伤；左侧面部皮肤裂伤清创缝合术后。

诊断依据：

①外伤史明确：左侧面部直接撞击史，符合下颌骨体部骨折好发部位（下颌骨体部为解剖薄弱区，受直接暴力易骨折）。

②临床表现：左侧面部肿胀、压痛、骨擦感及异常动度；咬合错乱（左侧后牙早接触、前牙开颌），符合下颌骨骨折后骨折段移位导致咬合关系破坏的典型表现；下唇感觉减退（下牙槽神经走行于下颌管内，骨折累及下颌管时易损伤该神经）。

③影像学证据：曲面体层片及CT三维重建均显示左侧下颌骨体部骨折线，骨折段移位，下颌管连续性中断，与临床症状吻合。

④开放性骨折依据：口腔内牙龈撕裂、渗血，皮肤裂伤深达肌层，骨折断端与外界相通。

2.鉴别诊断

①上颌骨骨折：多由面中份暴力引起，可出现“眼镜征”（眶周瘀斑）、复视、鼻出血，咬合关系表现为后牙早接触、前牙开颌，但骨折线位于上颌骨，CT可显示上颌窦壁、眶底等结构损伤，本患者骨折位于下颌骨体部，可排除。

②颞下颌关节脱位：表现为张口受限或过大（前脱位时张口不能闭合），耳前区凹陷，触诊髁突消失，无骨擦感，影像学显示髁突脱出关节窝，本患者存在骨擦感及骨折线，可排除。

③下颌骨陈旧性骨折：多有外伤后未及时治疗史，骨折断端可见骨痂形成，影像学显示骨折线模糊，本患者外伤仅3天，属新鲜骨折，可排除。

④面部软组织挫伤：仅有局部肿胀、疼痛，无骨擦感、异常动度及咬合错乱，影像学无骨折线，本患者存在骨折体征及影像学证据，可排除。

3.治疗方案

（1）术前准备

①全身情况评估：虽头颅CT未见颅内损伤，但需监测生命体征（尤其意识、瞳孔变化），排除迟发性颅内出血；检查胸部X线或CT，排除肋骨骨折、肺挫伤（患者有胸部撞击可能）；监测血常规、C反应蛋白，评估感染风险（患者存在开放性伤口，需警惕骨髓炎）。

②局部准备：口腔清洁护理，使用0.12%氯己定含漱液每日4次，清除口腔内食物残渣及细菌；术区备皮（左侧面部及下颌下区毛发）；预防性使用抗生素（头孢呋辛1.5g静滴，术前30分钟给药，覆盖金黄色葡萄球菌及口腔厌氧菌）。

③咬合关系准备：制取上下颌模型，制作咬合导板（通过模型外科确定正确咬合位置，术中辅助复位）；若张口度过小（2.0cm），可先行颌间牵引（弹性橡皮圈）扩展张口度，便