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约束护理查房

一、前言

在临床护理工作中，约束护理是一把“双刃剑”——它既是保障患者安全、防止自伤或伤害他人的重要手段，也可能因使用不当引发皮肤损伤、心理创伤甚至法律纠纷。记得去年参与科室的一次护理不良事件讨论时，有位年轻护士曾困惑地问：“明明是为了患者好，为什么家属会投诉约束导致皮肤压红？”这让我深刻意识到，约束护理绝不是简单地“绑住患者”，而是需要科学评估、规范操作与人文关怀的系统工程。

随着医疗理念从“疾病为中心”向“患者为中心”转变，约束护理的内涵也在不断拓展。近年来，国内外指南陆续强调“最小化约束”原则，提倡优先使用非约束替代措施（如环境调整、心理疏导），仅在必要时实施短期、局部约束。本次查房以一例术后谵妄患者的约束护理为切入点，通过“病例回顾-评估分析-措施验证-效果总结”的全流程梳理，旨在为临床护士提供可复制的实践模板，同时探讨如何在“安全”与“尊严”之间找到平衡。

二、病例介绍

本次查房的对象是68岁的男性患者张某（化名），因“右股骨颈骨折”于xx月xx日在腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术。术后第2天转入普通病房，生命体征平稳（血压135/80mmHg，心率88次/分，血氧饱和度97%），但术后6小时开始出现躁动：表现为频繁试图坐起、拔除静脉留置针及导尿管，对护士的劝阻无反应，呼之能应但答非所问，存在时间、地点定向力障碍。

责任护士立即启动躁动评估：使用RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）为+3分（剧烈躁动，试图拔除导管或攻击他人），CAM-ICU（意识模糊评估法）提示阳性（存在急性意识状态改变、注意力不集中、思维紊乱），符合术后谵妄诊断。考虑到患者肢体躁动可能导致手术切口撕裂、深静脉血栓脱落等风险，经医生评估、家属知情同意后，于术后8小时实施四肢保护性约束，使用棉质约束带固定于床栏，约束带与皮肤间垫软毛巾，松紧度以容纳1-2指为宜。

三、护理评估

对约束患者的评估需贯穿“约束前-约束中-约束后”全周期，本次查房重点回顾约束前的综合评估与约束中的动态监测。

（一）约束前评估

躁动原因分析：通过多维度排查，患者术后谵妄的诱因包括：①年龄因素（68岁，老年患者中枢神经系统敏感性高）；②疼痛刺激（术后切口疼痛VAS评分5分）；③环境改变（ICU转入普通病房，昼夜光线变化、人员嘈杂）；④药物影响（术后使用芬太尼镇痛，可能加重意识模糊）；⑤睡眠剥夺（术后因疼痛、导尿管刺激未规律睡眠）。

替代措施尝试：在决定约束前，责任护士已实施非约束干预：调整病房光线至柔和状态，减少陪护人员走动；播放患者家属提供的轻音乐（患者术前常听的戏曲）；使用软垫固定输液侧手臂（避免自行拔管）；请家属陪伴并轻声呼唤患者姓名；给予口服阿片类止痛药（疼痛VAS评分降至3分）。但30分钟后患者仍持续躁动，RASS评分未下降，故启动约束。

患者个体特征：身高170cm，体重75kg，肢体活动度正常（术前可自主行走），皮肤弹性正常，无糖尿病、周围神经病变等基础疾病（降低约束后并发症风险）；沟通能力：能简单应答但逻辑混乱，对“不能拔管”的指令理解度约40%。

（二）约束中动态评估

约束后每15分钟观察1次，内容包括：

-生理指标：约束部位（手腕、脚踝）皮肤颜色（苍白/红润）、温度（是否冰凉）、有无肿胀；远端肢体血液循环（触摸桡动脉、足背动脉搏动，观察甲床回血时间）；

-行为反应：躁动频率（从每5分钟1次逐渐降低至每30分钟1次）、是否出现挣扎导致约束带移位；

-心理状态：是否出现流泪、呻吟等情绪表达，对护士触摸、语言安抚的反应（从抗拒逐渐转为安静）；

-约束工具状态：约束带结是否松动、软衬垫是否移位、床栏是否固定稳妥（避免因床栏滑动导致约束失效）。

四、护理诊断

基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：

（一）有受伤的危险与躁动导致自拔导管、坠床有关

依据：患者RASS评分+3分，存在攻击性行为（试图拔管），术后24小时内为谵妄高发期，肢体活动不受控。

（二）皮肤完整性受损的危险与约束带压迫、肢体摩擦有关

依据：约束带接触部位皮肤菲薄（手腕处），患者躁动时肢体反复摩擦衬垫，局部血液循环可能受阻。

（三）焦虑与环境陌生、身体受限有关

依据：患者约束后曾流泪，对护士靠近时出现躲避动作，家属反映“平时性格开朗，现在像变了个人”。

（四）舒适度改变与体位受限、导尿管刺激有关

依据：患者频繁扭动身体，主诉“身上难受”（语言表达），经评估为约束导致的体位固定不适及导尿管刺激膀胱。

五、护理目标与措施

（一）护理目标

短期目标（24小时内）：①患者未发生自拔导管、坠床等意外；②约束部位皮肤无发红、破损；③焦虑情绪缓解（表现为安静平卧时间≥30分钟/次）；④主诉舒适度提高（VAS舒适评分从2分升至5分）。

长期目