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整形美容医院自体脂肪整形术术前告知暨知情同意书

一、手术基本信息确认

您本次申请实施的医疗美容项目为自体脂肪整形术（以下简称“本手术”），具体手术部位及方案已由主诊医师与您充分沟通并确认，最终手术范围及操作方式以术中实际情况为准。本手术通过抽取您自身特定部位（如腹部、大腿、腰背部等）的脂肪组织，经净化、筛选等处理后，移植至目标部位（如面部、乳房、臀部等），以达到填充、塑形或改善局部轮廓的目的。

二、术前评估与患者健康状况说明

（一）术前评估是保障手术安全的必要环节，您已配合完成以下检查及信息申报：

1.实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等，结果已由医师确认无手术禁忌；

2.影像学检查（如必要部位的超声或CT）：已排除目标区域及供脂区域的器质性病变；

3.健康史申报：您已如实告知以下信息（请勾选确认项）：

□无高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病、自身免疫性疾病等系统性疾病；

□无精神类疾病或心理障碍史；

□无药物（含麻醉药物）、食物过敏史；

□无吸烟、酗酒等不良嗜好（或已遵医嘱戒断≥2周）；

□目前未处于妊娠期、哺乳期或月经期；

□近3个月内未接受过其他整形美容手术或注射类填充治疗；

□近1个月内未服用阿司匹林、华法林、激素类药物及其他影响凝血功能的药物；

□其他特殊健康状况（请注明）：__________________________。

（二）若您隐瞒或未如实申报上述信息，可能导致术中出现出血不止、感染扩散、麻醉并发症等风险，术后恢复延迟或效果不达标，责任由您自行承担。

三、手术风险及可能并发症告知

自体脂肪整形术虽为临床成熟术式，但受个体差异、操作局限性及医学科学的不确定性影响，仍存在以下风险及并发症（含但不限于），需您充分知悉：

（一）脂肪移植相关风险

1.脂肪成活率差异：移植脂肪的存活受供脂区质量（如脂肪细胞活性）、受区血运（如局部组织营养状态）、手术操作（如注射层次、均匀度）及术后护理（如避免挤压）等多因素影响。部分脂肪可能因缺血、坏死被吸收，导致术后3-6个月需二次填充以达到理想效果（二次手术需另行签署知情同意书并产生相应费用）。

2.脂肪结节与钙化：坏死的脂肪组织可能被纤维组织包裹形成硬结（直径≤1cm多可自行吸收，部分需通过热敷、按摩或穿刺处理）；若坏死范围较大或未及时吸收，可能发生钙化（影像学检查可显示高密度影，一般不影响健康，但可能影响触诊判断）。

3.脂肪液化与感染：移植后若局部脂肪大量坏死，可能出现渗液（脂肪液化），表现为术区肿胀、疼痛、皮肤温度升高；若合并细菌感染（多因术中无菌操作不达标或术后护理不当导致），可发展为脓肿，需穿刺引流、抗感染治疗，严重时需清创。

（二）麻醉相关风险

本手术采用______麻醉方式（局部麻醉/静脉麻醉/全身麻醉）。麻醉风险与您的体质、基础疾病及麻醉药物反应相关，可能出现：

1.过敏反应：表现为皮疹、呼吸困难、血压下降等，需立即停用麻醉药物并进行抗过敏、升压等急救；

2.心肺功能异常：如心律失常、低血压、呼吸抑制（全身麻醉或静脉麻醉中更易发生），需通过药物或辅助通气维持生命体征；

3.麻醉后不适：如恶心、呕吐、头痛（局部麻醉少见，全身麻醉后可能出现，多可自行缓解）。

（三）供脂区相关并发症

1.出血与血肿：抽脂过程中可能损伤血管，导致术区皮下淤血（表现为皮肤青紫色斑块，多在2-4周内吸收）；若出血量较大，可形成血肿（触之有波动感，需穿刺抽吸或切开引流）。

2.皮肤凹凸不平：与抽脂层次不均、局部脂肪抽吸量差异过大相关，轻度凹凸可通过术后加压包扎、按摩改善，严重者需二次修复。

3.感觉异常：抽脂区域皮肤可能出现暂时性麻木、刺痛（因皮神经分支受损），多数3-6个月内恢复，少数可能遗留永久性感觉减退。

（四）受区相关并发症

1.双侧不对称：受脂肪吸收差异、术中注射量不均或术前双侧基础条件不一致（如骨骼、肌肉发育差异）影响，术后可能出现双侧形态、大小不一致（轻度差异属正常范围，明显不对称需评估后决定是否修复）。

2.血管栓塞（严重并发症）：脂肪颗粒可能误入血管，阻塞局部或远端血供。若发生于面部（如眼动脉、脑血管），可能导致视力下降、失明、偏瘫甚至危及生命；若发生于乳房或臀部，可能导致局部组织坏死。术中需通过回抽确认未进入血管后再注射，术后若出现突发剧烈疼痛、皮肤苍白或发绀等症状，需立即返院急救。

3.瘢痕形成：手术切口（多为2-3mm）可能遗留线性瘢痕，与个人体质（如瘢痕体质）、术后护理（如是否感染）相关。多数瘢痕随时间淡化，明显增生需通过激光、激素注射等方式