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医院手术室管理规范手册

前言

手术室作为医院进行手术治疗、急危重症抢救的核心场所，其管理水平直接关系到医疗质量、患者安全及医院整体运营效率。为规范手术室各项工作流程，明确各级各类人员职责，保障医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本手册。本手册依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况编制，适用于手术室全体工作人员及进入手术室的其他相关人员。全体人员必须认真学习、严格遵守。

第一章总则

1.1宗旨与目标

本手册旨在建立科学、规范、高效的手术室管理体系，确保手术安全，优化手术流程，减少医疗差错，提升患者满意度，保护医护人员职业健康。

1.2适用范围

本手册适用于医院手术室的日常运行管理、人员管理、环境管理、物资管理、手术流程管理、安全管理及质量控制等各项活动。凡在手术室工作的医护人员、技术人员、进修实习人员、保洁人员以及经批准进入手术室的其他人员，均须遵守本手册的规定。

1.3基本原则

1.患者安全第一原则：将保障患者生命安全和身体健康作为所有工作的出发点和落脚点。

2.质量优先原则：严格执行各项操作规程和质量标准，持续改进医疗服务质量。

3.效率提升原则：优化手术安排与流程，合理利用资源，提高手术室利用率。

4.依法依规原则：遵守国家及地方关于医疗卫生、手术室管理的各项法律法规和行业规范。

5.团队协作原则：强调手术团队成员间的有效沟通、密切配合与相互尊重。

6.持续改进原则：建立健全质量监控与反馈机制，定期评估，不断完善管理措施。

第二章人员管理

2.1人员资质与准入

1.手术室医护人员必须具备相应的执业资格，并在规定范围内从事医疗活动。

2.新入职人员须经过手术室专项培训，考核合格后方可独立上岗。

3.进修、实习人员须经医院及科室批准，在带教老师指导下参与指定工作。

4.外来参观、学习人员须经医务部门及手术室负责人同意，严格遵守手术室管理规定。

2.2岗位职责

1.手术医师：负责手术方案制定、手术操作、患者术中管理及术后处理指导，对手术质量和患者安全负主要责任。

2.麻醉医师：负责患者麻醉评估、麻醉实施与管理、术中生命体征监测、疼痛控制及麻醉相关并发症的防治。

3.手术室护士：

*巡回护士：负责手术间环境准备、物品供应、患者接送与安置、手术体位摆放、病情观察、记录及手术间内外联络。

*器械护士：负责手术器械、敷料等无菌物品的准备、传递，配合手术医师完成手术操作，监督手术区域无菌技术执行情况。

4.手术室护士长：负责手术室的日常行政管理、人员调配、质量控制、教学科研、物资管理及团队建设。

5.其他技术人员及工勤人员：根据各自岗位承担相应的技术支持、设备维护、清洁消毒等工作。

2.3行为规范

1.严格遵守职业道德，尊重患者隐私，保护患者权益。

2.着装规范：进入手术室限制区必须按规定更换手术室专用服装、鞋帽、口罩，不佩戴饰物，不化浓妆，头发、口鼻完全遮盖。

3.举止文明，保持安静，禁止在手术室内吸烟、饮食、喧哗、打闹或进行与手术无关的活动。

4.严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

5.工作时间坚守岗位，不擅自离岗、串岗。

6.爱护公共财物，节约水电及各类物资。

2.4培训与考核

1.建立常态化培训机制，内容包括专业理论、操作技能、规章制度、应急预案、院感知识等。

2.定期组织业务学习、技能演练和考核，考核结果纳入个人绩效考核。

3.鼓励参加国内外学术交流与继续教育，不断提升专业素养。

第三章环境与物资管理

3.1手术室环境要求

1.区域划分：手术室应划分明确的限制区（手术间、无菌物品存放间等）、半限制区（器械清洗打包间、敷料间等）和非限制区（更衣室、办公室、休息室等），并有明显标识。

2.洁净度控制：

*不同级别手术间应符合相应的空气洁净度标准，定期进行空气净化效果监测。

*严格控制手术间人员数量及流动，减少不必要的开门次数。

3.温湿度控制：手术间温度应维持在适宜范围，相对湿度保持在一定水平，以确保患者舒适及手术安全。

4.通风与照明：保持良好通风，手术区域照明充足，光线柔和，避免眩光。

5.清洁与消毒：

*手术间地面、墙面、天花板、仪器设备表面应每日清洁，术后及时清洁消毒。

*特殊感染手术按规定进行终末消毒处理。

*定期进行环境微生物学监测，确保符合标准。

3.2手术间管理

1.手术间内物品摆放整齐有序，功能分区明确，保持清洁、干燥、无尘。

2.非手术必需物品不得放入手术间，手术器械、药品等按需摆放。

3.手术间内禁止存放私人物品。

4.每日手术开始前、结束后应对手术间进行彻底清洁消毒。

5.定期对手术间的空气、物体表面、医护人员手进行微生物学监测。

3.3物资管理

1.一般物资管理：

*建立健全物资采购、验