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肺部炎性肉芽肿病理及临床诊断指南

一、引言

肺部炎性肉芽肿是临床实践中一种常见的病理形态学改变，而非独立的疾病实体。它代表了机体对各种刺激因素的一种慢性炎症反应模式，其本质是巨噬细胞及其衍生细胞（如上皮样细胞、多核巨细胞）的局部增生和聚集，形成境界清楚的结节状病灶。准确识别和诊断肺部炎性肉芽肿对于明确病因、指导治疗及判断预后至关重要。本指南旨在系统阐述肺部炎性肉芽肿的病理特征、临床诊断思路与流程，为临床医师提供实用的参考依据。

二、病理特征

（一）肉芽肿的定义与基本构成

肉芽肿是由巨噬细胞及其演化的细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶。典型的肉芽肿性炎症以上皮样细胞和多核巨细胞为主要成分，周围可伴有淋巴细胞、浆细胞浸润，有时可见纤维母细胞和胶原纤维增生。根据病因和机体反应性的不同，肉芽肿的形态学表现可有所差异。

（二）病理分类与特征

1.感染性肉芽肿：

*分枝杆菌感染（如结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌）：典型的结核性肉芽肿中央常可见干酪样坏死，周围绕以上皮样细胞、朗汉斯巨细胞，外层为淋巴细胞和纤维结缔组织。抗酸染色可检出病原体。非结核分枝杆菌肉芽肿的形态学表现可与结核相似，但干酪样坏死可能不典型或缺乏。

*真菌感染（如曲霉、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等）：不同真菌所致肉芽肿各具特点。例如，曲霉感染常表现为坏死性肉芽肿，可见分隔、锐角分支的菌丝；隐球菌感染则易见胶冻样改变和酵母细胞，PAS或六胺银染色阳性。

*其他感染：如寄生虫（血吸虫、肺吸虫）等，也可引起肉芽肿性炎症，常可见寄生虫卵或虫体片段。

2.非感染性肉芽肿：

*结节病：特征性表现为非干酪样坏死性上皮样肉芽肿，肉芽肿大小较一致，分布较均匀，可见多核巨细胞，有时可见Schaumann小体、星状体等包涵体。无明显中性粒细胞浸润。

*血管炎相关肉芽肿（如肉芽肿性多血管炎GPA）：肉芽肿常伴坏死、小血管炎（纤维素样坏死、中性粒细胞浸润），可见多核巨细胞和上皮样细胞。

*过敏性肺炎（外源性过敏性肺泡炎）：急性期以间质淋巴细胞浸润为主，慢性期可形成非干酪样坏死性肉芽肿，常较小，境界不如结节病清晰，伴有细支气管中心性炎症和间质纤维化。

*尘肺（如矽肺、煤工尘肺）：吸入的粉尘颗粒可诱发肉芽肿形成，典型者为矽结节，中心为玻璃样变的胶原纤维，周围可有上皮样细胞和纤维母细胞。

*药物反应：某些药物可引起肺部肉芽肿性炎症，病理形态多样，需结合用药史。

*异物肉芽肿：由吸入或植入的异物（如滑石粉、缝线、油脂等）引起，可见异物巨细胞和异物颗粒，异物周围有上皮样细胞、淋巴细胞等包绕。

3.其他原因及非特异性肉芽肿：部分病例经过详细检查仍难以明确病因，可称为特发性肉芽肿性炎症。

三、临床诊断思路与流程

（一）临床评估

1.病史采集：

*症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、体重减轻等，注意症状的起病缓急、持续时间、严重程度。

*流行病学史：结核接触史、疫区旅行史、职业暴露史（如粉尘、禽类、化学物质）、吸烟史、药物使用史（包括新药和长期用药）。

*基础疾病：自身免疫病、器官移植、免疫缺陷状态等。

2.体格检查：除肺部体征外，还应注意有无浅表淋巴结肿大、皮肤黏膜损害、眼部异常、肝脾肿大等，对结节病、GPA等的诊断有提示意义。

（二）影像学表现

胸部X线片和胸部CT（尤其是高分辨率CT）是发现肺部肉芽肿性病变的重要手段。不同病因的肉芽肿在影像学上可有一定特征性，但也存在重叠。

1.结节病：常见双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，肺内可见弥漫性小结节影（沿支气管血管束、小叶间隔分布），晚期可出现纤维化。

2.肺结核：好发于上叶尖后段、下叶背段，可表现为斑片、结节、空洞、条索影，可伴肺门淋巴结肿大（儿童多见）。

3.真菌感染：影像表现多样，如曲霉球（空洞内球形病灶，伴空气新月征）、隐球菌（结节、斑片影，可伴晕征）。

4.GPA：可表现为肺内结节、肿块，常伴空洞形成，可伴有鼻窦炎、肾脏损害等。

5.过敏性肺炎：急性期为磨玻璃影、小叶中心结节，慢性期可见网格影、牵拉性支气管扩张、肺气肿，肉芽肿结节相对较小且分散。

6.尘肺：矽肺可见类圆形小阴影、大阴影，伴肺纹理紊乱、肺气肿。

影像学检查可提示病变的部位、范围、形态特征，为进一步检查提供方向。

（三）实验室检查

1.常规检查：血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标。

2.微生物学检查：

*结核菌检查：痰涂片抗酸染色、痰培养、结核菌核酸检测（如XpertMTB/RIF）。

*真菌检查：痰/BALF真菌培养、真菌抗原检测（如G试验、G