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医院危急值管理持续改进方案

一、引言

在现代医院管理体系中，“危急值”管理作为保障患者安全的关键环节，其重要性不言而喻。危急值的及时、准确报告与妥善处置，直接关系到患者的生命安危和医疗质量的核心体现。然而，随着医疗技术的不断进步和患者需求的日益多元化，原有的危急值管理模式可能逐渐显现出流程不畅、响应迟缓或衔接疏漏等问题。因此，建立并持续优化一套科学、高效、闭环的危急值管理体系，是医院实现精细化管理、提升核心竞争力的必然要求，也是践行“以患者为中心”服务理念的具体体现。本方案旨在通过系统性梳理与针对性改进，全面提升我院危急值管理水平，最大限度地保障患者安全。

二、强化组织领导与文化建设，奠定改进基石

（一）健全组织架构与明确职责分工

医院应成立由院领导牵头，医务、护理、质控、信息、检验、影像、药剂等多部门负责人及临床科室骨干组成的危急值管理委员会。明确委员会在政策制定、流程优化、监督检查、效果评估等方面的核心职责。各科室需指定专人（通常为科室质量控制员或护士长）负责本科室危急值管理的日常协调、培训督导与数据上报工作，确保责任层层落实，避免推诿扯皮。

（二）深化全员危机意识与责任教育

将危急值管理理念融入医院核心价值观，通过定期培训、案例分析、情景模拟演练等多种形式，强化全院医务人员对危急值的敏感性和处置责任感。培训内容不仅包括危急值项目、范围、报告流程，更应强调其背后蕴含的临床风险及快速响应的极端重要性。特别是针对新入职人员、进修实习人员，需进行严格的岗前培训与考核，确保其具备独立识别和初步处置危急值的能力。

三、优化危急值管理核心流程，提升响应效率

（一）科学界定与动态更新危急值项目及范围

由危急值管理委员会牵头，组织临床、检验、影像等相关学科专家，依据最新的临床指南、行业标准及本院实际情况，定期（建议每年至少一次）对危急值项目、阈值范围进行梳理和评估。确保危急值项目既不过度泛滥导致警报疲劳，也不遗漏真正具有生命威胁的指标。对于特殊人群（如新生儿、老年人、妊娠期妇女）的危急值阈值，应予以特别关注和差异化设定。更新后的危急值项目清单需及时在医院信息系统中维护，并通知到所有相关科室和人员。

（二）规范危急值报告与传递流程

1.报告触发：当检查、检验科室发现危急值结果时，操作人员应立即进行复核，确认仪器设备正常、标本采集与处理规范无误后，方可启动报告流程。

2.信息传递：明确报告路径和接收对象。优先选择直接、高效的沟通方式，如电话报告并辅以信息系统弹窗提醒。报告内容应清晰、准确，至少包括患者基本信息、检查项目、危急值结果、报告科室及报告人、报告时间。接收方需复述确认，确保信息传递无误，并记录报告时间及报告人。

3.限时响应：设定明确的报告时限和临床科室接收后的处置响应时限。例如，检查科室发现危急值后应在规定时间内完成报告，临床科室接到报告后应在规定时间内查看患者、评估病情并采取相应处置措施。

（三）完善危急值记录与追踪机制

临床科室医护人员在接到危急值报告后，必须在病历中及时、完整记录报告内容、接收时间、通知医师姓名、医师查看时间、所采取的评估和处理措施、患者病情变化及后续追踪情况。医院信息系统应支持危急值报告、接收、处置全过程的电子化记录与追踪，形成完整的证据链，便于追溯和管理。

四、强化信息化支撑与技术赋能，保障管理效能

（一）优化医院信息系统（HIS/LIS/PACS等）功能

充分发挥信息化在危急值管理中的支撑作用。信息系统应具备危急值自动识别、智能提醒（如工作站弹窗、声音报警）、超时未处理预警、报告流程追踪、数据统计分析等功能。实现检查科室与临床科室之间危急值信息的无缝对接与实时共享，减少人工干预，降低人为差错风险。

（二）推广电子病历系统中危急值模块的规范应用

确保电子病历系统能够便捷地记录危急值的接收、处置及结果追踪信息，并与医嘱、病程记录等模块关联。探索利用信息技术实现危急值处置措施的智能化建议，辅助临床决策，但最终决策权仍归临床医师。

（三）探索移动医疗技术的应用

鼓励在保障信息安全的前提下，利用移动护理PDA、医师移动工作站等设备，实现危急值信息的实时推送与提醒，确保相关医师无论身处何地，都能及时获取危急值信息并做出响应。

五、加强监督考核与持续改进，确保持续有效

（一）建立常态化监督检查机制

医务部、质控部应定期对各科室危急值管理制度的执行情况进行抽查与督导，重点检查危急值报告的及时性、记录的完整性、处置的规范性。可通过调取信息系统日志、查阅病历、现场访谈等方式进行。

（二）完善数据分析与反馈机制

定期对危急值报告的数量、种类、科室分布、报告及时率、接收及时率、处置规范率、超时未处理情况等数据进行统计分析。通过数据挖掘，识别管理薄弱环节和潜在风险点，形成分析报告，反馈给相关科室和危急值管理委员会。

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